输血与输血反应

输血与输血反应概念•指给患者输注供者的血液成分或全血，是一种替代治疗。用以补充血容量维持有效血液循环，恢复O2、CO2、营养、代谢产物的运输能力，保持血液免疫、抗感染、止凝血和抗凝功能。血型•血型：至2005年已发现29个红细胞血型系统，经国际输血协会确认的红细胞抗原达256个，除我们熟知的ABO及Rh型外，还有MN，MNS，Fy等血型系统。•ABO血型系统：最初是由奥地利科学家Landsteiner发现，依据红细胞膜表达的抗原来命名：•A型：红细胞表达A抗原，血浆中含抗B抗体；•B型：红细胞表达B抗原，血浆中含抗A抗体；•O型：同时不表达A和B抗原，血浆中同时含抗A和B抗体；•AB型：同时表达A和B抗原，血浆中不含抗A和B抗体；•ABO血型系统的抗原性最强，主要由于除红细胞外血管内皮细胞和一些组织细胞上也有ABO血型抗原分布。异型输血可致严重溶血，甚至死亡。异型器官移植可致严重的排斥反应。故ABO血型配型在输血和器官移植中起重要作用。Rh血型系统•表达D抗原者为Rh阳性，不表达者为阴性。Rh系统的免疫原性的强度仅次于ABO血型系统。•Rh阴性者接受Rh阳性输血或怀Rh阳性胎儿即产生同种抗体而致敏，再次输注Rh阳性可致严重溶血或死亡，再次怀Rh阳性的胎儿可致严重的新生儿溶血。输血前配型•输血前需配红细胞的ABO和Rh两个血型系统。•第一步：正定型：测定红细胞血型•第二步：反定型：测定血清中抗体类型•第三步：交叉配血：即将供者红细胞与受者血清反应，将受者红细胞与供者血清反应。输血的适应症•大量失血：用于补足血容量恢复有效的血液循环。如外伤、手术、消化道出血、宫外孕等急性失血，失血量20%的血容量（1000ml）。•贫血或低蛋白血症：因慢性失血或烧伤等导致的贫血可给与输注浓缩红细胞。•重症感染：严重的全身感染或脓毒症等继发难治性感染者，治疗效果欠佳时可考虑输注浓缩粒细胞以控制感染。•④凝血异常：输入新鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血异常所致的出血。成分输血及临床应用•成分输血是临床输血的主要形式。按照“缺什么补什么”的原则，只给患者输注需要的高浓度、高纯度、低血容量血液成分，不仅可以充分利用全血，而且可以减少各种输血反应。红细胞输注•补足血容量恢复有效的血液循环。•纠正贫血时的缺氧状态。通常无缺血的危险因素，血红蛋白水平在60-80g/L，无需预防性输注红细胞。手术患者输注的阈值为80g/L；老人、儿童及慢性肺疾病等，输血的阈值为100-110g/L。红细胞制品：•⑴悬浮红细胞•⑵少白细胞红细胞•⑶洗涤红细胞•⑷冰冻红细胞•⑸辐照红细胞粒细胞输注•供受者须ABO相合，CMV阴性的患者只选用CMV阴性的供者。每采集单位含粒细胞1.5×1010个。输注的不良反应包括发热、输血相关急性肺损伤、巨细胞病毒感染等，临床很少使用。血小板输注•⑴治疗性血小板输注：血小板减少或功能低下引起出血时的输注。•⑵预防性血小板输注：为预防出血实施的血小板输注。•事实上，70%的血小板输注是预防性的，但并不能保证预防出血。适应症•⑴化疗时预防性的血小板输注是PLT20×109。•⑵老年、感染或有影响血小板功能的药物存在时是PLT30×109。•⑶AA、MDS等慢性血小板减少不伴发热，无出血倾向时PLT10×109也不一定输注。•⑷血小板5×109，无论有无出血均应及时输注血小板，以防颅内出血。禁忌症•血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、输血后紫癜、肝素诱导性血小板减少者。血浆及血浆蛋白制品输注⑴新鲜冰冻血浆（FFP）：保持胶体渗透压和有效血容量；治疗各种凝血因子缺乏、凝血功能异常等。⑵普通冰冻血浆（FP）：与FFP比缺少不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ，主要用于因子Ⅴ和Ⅷ以外凝血因子缺乏患者的替代治疗。•⑶冷沉淀：主要含有凝血因子Ⅷ、vWF、Ⅻ、纤维蛋白原和纤维结合蛋白等，主要用于血友病A、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症等。•⑷白蛋白、免疫球蛋白、凝血酶原复合物、纤维蛋白原制品等。输血不良反应概念：输血不良反应是指在输血过程中和输血结束后出现某些新的症状和体征，并且用原有疾病不能解释者。一般来说，输血小板的反应率较高，主要是由于多次输注的原因。常见的输血不良反应即发反应迟发反应免疫反应常见原因免疫反应常见原因溶血反应红细胞血型不合(常见ABO溶血)溶血反应红细胞血型不合(常见Rh溶血)非溶血性发热反应白细胞抗原-抗体反应移植物抗宿主病异体淋巴细胞在受体内植活并繁殖过敏反应血浆蛋白(IgA)抗原-抗体反应荨麻疹血浆蛋白抗原-抗体反应输血后紫癜抗血小板特异性抗体(抗HPA-la)血小板输注无效血小板特异性抗体或白细胞抗体溶血性输血反应：①原因：由于输注血型不相合的血液，受血者体内血清抗体与输入的红细胞抗原结合，进而引起红细胞破坏出现输血反应。主要有ABO和Rh两类血型不合所致，ABO血型不合引起的溶血多为血管内溶血，Rh血型不合引起的主要是血管外溶血。其他稀有血型不合及亚型引起的溶血极为少见。②症状：a、一般的溶血反应：寒战、发热、心悸、头胀、面部潮红，胸闷、腰背痛、肢体痛、恶心、呕吐、腹痛、烦躁、呼吸困难等。血浆游离Hb增高，出现Hb尿(酱油色或茶色)，进一步会出现少尿、无尿可发展成尿毒症，肾功能衰竭。b、严重者：可突然发生休克，表现为烦躁不安、面色苍白、大汗、脉细弱、皮肤潮冷、血压↓；广泛渗血(皮肤、伤口出血)及凝血障碍(DIC)。c、迟发性溶血反应：一般在输血后3-10天或更长时间发生溶血反应，症状较轻，表现为黄疸，不明原因发热、贫血、网织RBC↑，一般无Hb尿。③诊断：a、主要根据症状判断b、立即取患者血液离心分离血浆，观察血浆颜色，作游离Hb测定c、观察反应后第一次小便颜色，查尿常规d、复查血型及重作交叉配血试验：包括患者及献血员标本(献血员输血袋及配血管)均重做血型、交叉配血（输血前后的患者标本）包括盐水法，酶介质或抗人球蛋白法e、取病人红细胞作直接coomb`s试验：在溶血反应发生时往往为阳性，反应发生后一般为阴性(因溶血反应过程中，消耗Ab)f、检查有无非血型不合的溶血原因④治疗：因即发性血管内溶血引发的休克或肾功能衰竭可导致病人死亡，治疗溶血性输血反应的关键是早期诊断和积极治疗。其治疗原则：立即停止输血，保持静脉输液通畅，根据病情进行抗休克、防治DIC、防止肾衰及对症治疗，必要时可进行血浆置换。⑤预防：(预防的首要问题是选择相适合的血液)a、加强责任心，严格执行各项查对制度(配血及发血)、切忌拿错标本和发错血b、输血前进行床旁复查血型，纠正临床抽错标本c、试验(配血和血型鉴定)时注意红细胞的浓度，抗原抗体的比例，仔细观察结果d、交叉配血除作盐水法以检查天然抗体外，还应常规进行免疫性抗体筛选，特别是有输血史、妊娠史和需要反复输血的患者。非溶血性发热性输血反应：•发热反应是发生频率较高的一种输血不良反应，包括非免疫性反应和免疫性反应。•①非免疫性反应：非免疫性反应主要是热原反应，热原包括任何可以引起发热反应的物质，如蛋白质、死细菌和细菌代谢产物。以前这种输血反应的发生率可高达30%，随着现代科学技术的发展，如一次性输血器，一次性采血袋(保养液)等的应用，热原引起的发热反应几乎消失。但在输血技术落后的地区，采血和输血器具的工艺设备和技术条件达不到要求，缺乏必要的质量控制，热原引起的发热反应仍有可能发生。②免疫性反应：在免疫性发热反应中，白细胞抗体是重要和常见的原因之一。白细胞抗体是由妊娠、输血或移植，同种异体白细胞致敏产生的免疫性抗体。据资料统计，因妊娠产生HLA抗体的占25%~35%，输血产生抗体的约占50%。国外学者研究认为，血液制剂中含有的白细胞数量与同种致敏和发热反应明显相关。③症状：发热反应：输血中或输血后1~2h内体温升高1℃以上并有发热症状。主要症状：畏寒、寒战、发热、出汗、体温可高达38~41℃，于输血开始后的15分钟~2h内发生。某些患者伴有消化道症状(恶心、呕吐)、皮肤潮红等。病人在麻醉状态下很少表现出来。较轻时发冷和体温升高可能是唯一的症状。④处理及预防：a、暂停输血、保持输液畅通(缓慢滴生理盐水)。b、对症治疗：保暖、给镇静剂(安定、鲁米那)、退热剂(如阿斯匹林、扑热息痛)和抗组织胺药(异丙嗪等)、寒战严重时可注射杜冷丁或静脉注射10%葡萄糖酸钙(5~10ml)。c、密切观察患者，每15~30分钟测1次体温d、对反复发生输血反应者建议输洗涤RBC或输去白细胞的血液。过敏性输血反应•在输血中或输血后发生以荨麻疹为主的不良反应，包括单纯荨麻疹。主要是对血浆蛋白成分过敏。•①原因：•a、过敏体质的人对某些物质过敏(药物、食品、花粉等)，当初次接触到变应原（过敏原）后，体内产生大量IgE型抗体(反应素)。IgE是亲细胞性抗体,其Fc段与肥大细胞和嗜酸性粒细胞表面受体结合，使人体处于致敏状态。当已致敏的人体再次接触到相应的变应原时、变应原即与结合在肥大细胞和嗜酸性粒细胞上的IgE和Fab结合，激发细胞内酶反应，导致细胞脱颗粒，释放组织胺、激肽、慢反应物质(SRS-A)、嗜酸性粒细胞趋向因子和血小板凝聚因子等。这些物质可起引腺体分泌增多，平滑肌痉挛，毛细血管扩张及通透性增加等，因此临床上常表现为荨麻疹——I型变态反应即刻反应型。b、单纯缺乏IgA的患者由于输血或妊娠同种致敏作用产生了抗-IgA同种抗体(不输血者也可因其它原因产生抗-IgA抗体)，再次输血时、数秒至数分钟即出现寒战、高热、头痛、恶心、面色苍白、呼吸困难及血压下降，过敏性休克等临床表现，抢救不及时可危及生命。②症状：轻度：搔痒、皮肤红斑、荨麻疹、关节痛，查血嗜酸性粒细胞↑。中度：血管N性水肿，肺部有气喘性罗音，呼吸困难低血压。重度：过敏性休克，喉头水肿(主要见于IgA缺乏症)③处理：a、单纯荨麻疹：一般可不停止输血，但要放慢输血速度、严格观察。口服抗组织胺药(苯海拉明、异丙嗪等)。b、中度与重度反应：立即停止输血、保留静脉输液，根据症状轻重使用肾上腺素，氢化考的松、镇静剂、升压药等。喉头水肿应作喉插管或气管切开。④预防：有过敏史者输血前半小时服抗组织胺药，选用洗涤红细胞制品，不使用有过敏史的献血者血液。其它不常见的输血不良反应：•①非心源性肺水肿；②输血后紫癜；③血小板输注无效；④肺栓塞；⑤细菌性输血反应；大量快速输血后出现循环超负荷，枸橼酸中毒，钾中毒，出血顷向等。输血传播疾病：输血传播的疾病，又称输血相关疾病，或输血传染病，是指受血者通过输入或接种含病原体的血液或血液制品而引起的疾病。输血传播疾病的种类较多，已知通过输血传播的疾病有十几种，其中最严重的是艾滋病和肝炎。