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北大公学盘锦渤海双语幼儿园pjbh.pkucollege.com辽宁省盘锦市渤海街新华小区0427-7811936，18842775926北大公学盘锦渤海双语幼儿园•入园申请表幼儿基本资料幼儿姓名幼儿昵称性别照片民族国籍户籍出生日期身份证号现住地址家庭成员资料(请填写完整下面的联系信息)监护人信息工作单位手机固定电话电子邮箱父亲姓名母亲姓名其他监护人学费缴费情况（此项由幼儿园员工填写）应收金额实收金额享受优惠政策优惠原因所报班级缴费日期学费起止日期至付款方式备注家长认同条款（请家长仔细阅读后签字确认）1、幼儿园收退费制度的相关规定，我已知晓并认同；2、幼儿参与拍照、拍摄的许可：为了给孩子留下美好的童年记忆，我同意幼儿园为我的孩子拍摄照片和摄像，所有影像资料可应用于北大公学(或其下属的机构/实体)的对外宣传中（非商业牟利目的）；3、专款专用：由于幼儿所缴纳的伙食费、一次性物品费、杂费等为专款专用项目，我同意幼儿园仅提供此项费用的收据；4、退费方式：为了保证我个人及幼儿园的共同利益，当发生退费时，我同意幼儿园以我缴费时的支付方式将应退款项退还；5、儿童意外伤害保险：我将自愿与幼儿园签署“儿童意外伤害保险”授权委托书。家长声明：我已阅读并同意校园的相关条款。家长签字：日期：