鼻出血

2概念鼻出血:常由鼻、鼻窦疾病引起,以及某些影响鼻腔血管状态和凝血机制的全身性疾病所致，是临床常见症状和急症之一。34鼻腔血管颈内动脉眼动脉颈外动脉筛前动脉筛后动脉上颌内动脉蝶腭动脉眶下动脉腭大动脉567Little区：由鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的黏膜下交互吻合，形成动脉从，称为利特尓动脉丛，是临床上鼻出血最常见的部位8局部原因⑴外伤:局部血管或粘膜破裂而致。如鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折、鼻窦气压骤变、鼻-鼻窦手术及经鼻插管、挖鼻或用力擤鼻和剧烈喷嚏、鼻腔异物。严重的鼻-鼻窦外伤、前颅窝底或中颅窝底骨折，可引起严重鼻出血，危及生命。⑵炎症：鼻腔、鼻窦非特异性及特异性感染，均可损伤粘膜血管而出血。鼻腔异物9常见的出血部位及特点利特尔区（Littlearea）:位于鼻中隔前下部,由鼻腭动脉筛前动脉筛后动脉上唇动脉腭大动脉组成.多见于儿童、青壮年鼻一鼻咽静脉丛位于下鼻道外侧壁近鼻咽处多见于老年人（高血压)10局部原因⑶鼻中隔疾病：鼻中隔偏曲、糜烂、溃疡或穿孔等鼻中隔偏曲：多在凸面，该处粘膜薄、干，致破裂出血鼻中隔穿孔11鼻咽癌⑷肿瘤：良性肿瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纤维血管瘤，出血一般较剧。恶性肿瘤如鼻-鼻窦癌或鼻咽癌，早期反复少量出血或血涕，晚期可因破坏较大血管致大出血。鼻中隔毛细血管瘤局部原因12131415161718全身因素动脉压或静脉压增高，出、凝血功能障碍或血管张力改变⑴急性发热性传染病：流感、出血热、麻疹、疟疾、鼻白喉、伤寒和传染性肝炎等。由于高热患者体温过高及血管神经功能障碍，以致毛细血管破裂出血。19全身因素⑵心血管疾病：高血压、动脉硬化和充血性心衰等（老年人多见），高血压，血管硬化和充血性心力衰竭等，均可因一过性动脉压升高而发生鼻出血，并因鼻粘膜血管的回缩力和收缩力减弱，破裂后常不易愈合，而致反复出血不止。20全身因素⑶血液病：①凝血机制异常：如血友病、白血病、纤维蛋白形成障碍、异常蛋白血症（如多发性骨髓瘤）、胶原性疾病和大量应用抗凝药物后等。②血小板质或量的异常：如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血。21全身因素⑷营养障碍或维生素缺乏：维生素C、K、P或钙缺乏，可致毛细血管壁脆性和通透性增加。此外维生素K与凝血酶原形成有关，缺乏时凝血酶原时间延长，易发生鼻出血。22全身因素⑸肝、肾等慢性疾病和风湿热：肝功能损害影响凝血酶原和纤维蛋白原合成，致凝血功能障碍。尿毒症易致小血管损伤。风湿热患儿的鼻出血系由高热及鼻粘膜血管脆性增加所致。⑹中毒：磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统功能，凝血机制紊乱，血管壁易受损伤。长期服用水杨酸类药物可致凝血酶原减少易致鼻出血。23全身因素⑺遗传性出血性毛细血管扩张症：易反复发生鼻出血，多数以鼻出血为首发症状，此病为显性遗传性疾病，常有家族性易出血史。⑻内分泌失调：见于女性，24临床表现轻者可仅为涕中带血或回吸血涕，或仅少量从前鼻孔滴；重者则可为一侧或双侧鼻腔血流如注同时经口涌出。25临床表现鼻腔前部出血：主要来自鼻中隔前下方的利特尔动脉丛或克氏静脉丛。一般出血量较少，可自止或较容易止血。多见于儿童和青年。26临床表现鼻腔后部出血：多来自下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛，常见于中老年人。常需行后鼻孔填塞。鼻窦内窥镜开展以来，需要后鼻孔填塞的病人大大减少。27临床表现鼻腔上部出血：常来自鼻中隔后上部，多为动脉性出血，一般出血较剧，量较多，多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年人，有高血压者较易发生。此部位较隐蔽，临床上不易发现，需仔细、反复查看。吸引器配合鼻窦内窥镜是查找鼻出血部位的最佳方法。28临床表现鼻腔粘膜弥漫性出血：此类出血多为鼻粘膜广泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严重损害、血液病、急性传染病和中毒等的患者。29诊断确定出血部位估计出血量500ml头昏、口渴、面色苍白500～1000ml出汗、血压下降、脉速BP80mmHg血容量损失约1/4判断出血原因30治疗采取综合治疗措施。首先是止血，达到止血目的后，再进行病因检查和治疗。一般处理：镇静；半卧位；休克先处理。常用止血方法：（1）简易止血法和寻找出血部位：前鼻镜检查和鼻窦内窥镜检查31治疗临床上最常见是鼻中隔前下方出血，此处一般出血量少，嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼（旨在压迫鼻中隔前下部）10～15min，同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血；或用浸以1％麻黄素生理盐水或0.1％肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血，以便寻找出血部位。32指压患侧鼻翼或紧捏两侧鼻翼止血33治疗（2）烧灼法:适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。如30％～50％硝酸银、30％三氯醋酸烧灼,射频、微波、激光治疗等。34指压法35治疗（3）填塞法:用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不明者。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵、凡士林油纱条、红霉素纱条、碘仿纱条和气囊或水囊等。可分为前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法。3637前鼻孔填塞法38后鼻孔填塞法39治疗⑷血管结扎法：对以上方法未能凑效的严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者可选择结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者，选择结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者可选择结扎上唇动脉。⑸血管栓塞法：又称数字减影血管造影,经前后鼻孔填塞仍不能止血的严重鼻出血可采用此法。临床上较少用。•全身治疗:镇静剂，止血药，维生素C、K4、P，纠正贫血和抗休克等处理。40其它手术方法鼻中隔粘膜划痕鼻中隔粘骨膜下剥离术鼻中隔植皮成形术41治疗全身治疗:病因治疗，镇静止血剂维生素纠正贫血抗休克等处理42思考题夜班，凌晨3点，一病人，男性，大约50—60岁，较肥胖，家属搀扶着，手中拿纸捂住鼻部，纸上有血，病人神志清，表情痛苦，呻吟，自述鼻腔正在出血，叫开医生值班室。以下处理请你按时间顺序标记，1，2,3。不需要者标记0。可做可不做者标记1/0,2/0,3/0。第一题：30分钟内处理。第二题：5小时内处理。第三题：5小时后处理。4316.心电图17.鼻部CT18.尿常规19.肝功能等生化20.输液等口头医嘱21.签疾病知情同意书22.写入院病历23.开医嘱等正规治疗24.鼻腔填塞止血25.书写首次病程记录26.书写交班报告27.鼻内窥镜检查28.微波止血29.心肺听诊等体格检查30.鼻腔检查等专科检查1.T,P,R,BP.2.去病房安排床位3.请示上级医师4.通知护士5.开入院证6.去治疗室7.去医生办公室8.问病史9.吸氧10.心电监护11.请其它科会诊12.血常规13.血凝四项14.九项监测15.胸透4445谢谢！