鼻内镜外科技术-史剑波

中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院中山大学耳鼻咽喉科学研究所史剑波[e-mail]鼻内镜外科技术鼻内镜外科技术耳鼻咽喉科医院历史沿革及其手术理论Prof.Messerklinger（1978）内镜鼻窦手术ESS(endoscopicsinussurgery)慢性鼻窦炎的发生与窦口鼻道复合体（OMC）的病变导致的鼻窦引流口阻塞有关清除病变、开放阻塞的窦口、恢复鼻腔、鼻窦的通气引流功能，病变粘膜可逐渐恢复正常Prof.Stammberger/Kennedy（1986）功能性内镜鼻窦手术FESS（Functionalendoscopicsinussurgery）许庚（1991）、韩德民（1992）经鼻内镜鼻窦手术（论著）鼻内镜外科学（专著）耳鼻咽喉科医院经鼻内镜手术借助于鼻内镜系统治疗鼻腔、鼻窦、鼻咽及其周围器官疾病（鼻颅底、鼻眼相关疾病）的一种手术方式耳鼻咽喉科医院经鼻内镜手术设备－内镜系统EXPLORENT(EXPLORENT(德国－易克斯德国－易克斯))STORZ(STORZ(德国－史托斯德国－史托斯))WOLF(WOLF(德国－狼牌德国－狼牌))STRKER(STRKER(美国－史赛克美国－史赛克))OLYMPAS(OLYMPAS(日本－奥林派司日本－奥林派司))尖端（中国桐庐）尖端（中国桐庐）常见品牌耳鼻咽喉科医院经鼻内镜手术设备－内镜系统耳鼻咽喉科医院经鼻内镜手术设备监视系统摄像系统冷光源记录、打印耳鼻咽喉科医院经鼻内镜手术设备－手术器械系统（1）基本手术器械－息肉钳耳鼻咽喉科医院经鼻内窥镜手术设备－手术器械系统（2）基本手术器械－粘膜切钳耳鼻咽喉科医院基本手术器械－咬切钳经鼻内镜手术设备－手术器械系统（3）耳鼻咽喉科医院其他手术器械经鼻内镜手术设备－手术器械系统（4）经鼻内镜手术设备－切割系统耳鼻咽喉科医院经鼻内镜手术设备－切割系统耳鼻咽喉科医院经鼻内镜手术主要应用范围经鼻内镜鼻腔、鼻窦、鼻咽手术经鼻内镜鼻眼相关手术经鼻内镜鼻颅底手术耳鼻咽喉科医院一、经鼻内镜鼻窦、鼻腔手术慢性鼻窦炎、鼻息肉增殖体（腺样体）肥大鼻腔、鼻窦解剖结构异常•鼻中隔偏曲，尤其是后端偏曲•中鼻甲异常•下鼻甲肥大•后鼻孔闭锁鼻腔良性肿瘤•鼻腔内翻性乳头状瘤•鼻腔血管瘤•鼻腔纤维瘤•鼻窦囊肿局限性恶性肿瘤鼻腔鼻窦异物耳鼻咽喉科医院前组鼻窦炎伴中鼻道息肉（前组鼻窦炎伴中鼻道息肉（IIII型二期）型二期）一、慢性鼻窦炎、鼻息肉一、慢性鼻窦炎、鼻息肉经典的手术方式：经典的手术方式：MesserklingerMesserklinger术式术式WigendWigend术式术式耳鼻咽喉科医院二、鼻窦囊肿二、鼻窦囊肿耳鼻咽喉科医院以血管侵袭和组织坏死为特征以血管侵袭和组织坏死为特征常发生于免疫缺陷病人常发生于免疫缺陷病人--------如鼻型脑霉菌病如鼻型脑霉菌病••侵袭性霉菌性鼻窦炎侵袭性霉菌性鼻窦炎––急性或爆发性急性或爆发性––慢性或无痛性慢性或无痛性••非侵袭性霉菌性鼻窦炎非侵袭性霉菌性鼻窦炎––真菌球真菌球––变应性霉菌性鼻窦炎变应性霉菌性鼻窦炎----肉芽组织反应为组织学特征肉芽组织反应为组织学特征----又称为曲霉菌病又称为曲霉菌病由高度密集的的菌丝形成泥土样外观由高度密集的的菌丝形成泥土样外观发生于特应性体质病人发生于特应性体质病人常伴有鼻息肉病、哮喘常伴有鼻息肉病、哮喘组织学见结晶和大量嗜酸性粒细胞组织学见结晶和大量嗜酸性粒细胞分类三、鼻窦霉菌病三、鼻窦霉菌病耳鼻咽喉科医院真菌性上颌窦炎真菌性上颌窦炎CTCT特征特征（软组织窗）密度不均匀钙化斑密度不均匀钙化斑单窦发病单窦发病骨质增生骨质增生耳鼻咽喉科医院真菌性额窦炎SuperorbitalCellFS手术目的：手术目的：彻底清除窦腔霉菌成分彻底清除窦腔霉菌成分开放窦口，改善窦腔环开放窦口，改善窦腔环境境耳鼻咽喉科医院真菌性额窦炎耳鼻咽喉科医院四、腺样体肥大四、腺样体肥大耳鼻咽喉科医院好发于中鼻道的外侧壁外观呈息肉样，表面不平，质地较硬，触之易出血呈膨胀性生长增强扫描肿瘤可不同程度强化五、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤五、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤耳鼻咽喉科医院六、鼻咽纤维血管瘤六、鼻咽纤维血管瘤耳鼻咽喉科医院鼻腔腺样囊肿癌鼻咽乳头状腺癌七、鼻腔、鼻窦局限性恶性肿瘤七、鼻腔、鼻窦局限性恶性肿瘤是否符合肿瘤治疗原则？是否符合肿瘤治疗原则？耳鼻咽喉科医院八、鼻腔、鼻窦异物八、鼻腔、鼻窦异物耳鼻咽喉科医院九、下鼻甲成形术九、下鼻甲成形术耳鼻咽喉科医院二、经鼻内镜鼻颅底手术经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术经鼻内镜颅底肿瘤切除术经鼻内镜颅底异物取出术经鼻内镜蝶鞍肿瘤切除术耳鼻咽喉科医院诊断方法诊断方法••病史•CT•鼻内镜检查•脑池造影•棉片法一、脑脊液鼻漏修补术耳鼻咽喉科医院二、先天性脑膜脑膨出先天性脑膜脑膨出，反复脑脊液鼻漏和化脓性脑膜炎发作十年•CT：左筛板缺损，鼻腔肿块阴影•MRI:水平位•MRI：水平位，T2加权耳鼻咽喉科医院颅底良性肿瘤切除颅底良性肿瘤切除三、颅底肿瘤切除术耳鼻咽喉科医院XX--线：鸡冠旁子弹线：鸡冠旁子弹CT:CT:前颅窝血肿前颅窝血肿四、颅底异物取出术四、颅底异物取出术耳鼻咽喉科医院五、垂体肿瘤切除术耳鼻咽喉科医院三、经鼻内镜鼻眼相关手术经鼻内镜泪囊鼻腔造孔术经鼻内镜视神经减压术经鼻内镜眶减压术经鼻内镜眶内异物取出术眶内肿瘤切除术耳鼻咽喉科医院经鼻内镜外科手术的解剖学依据–眶内侧为纸样板–眶下壁为上颌窦顶壁–眶内上壁为额窦底壁–眶尖和视神经内侧为蝶窦和后组筛窦鼻眼之间骨质菲薄，部分区域骨质缺损鼻眼之间血管沟通耳鼻咽喉科医院经鼻鼻眼相关外科手术的病因学依据炎症–鼻窦炎继发眶内感染–蝶窦炎导致视神经炎–鼻窦原因导致的眶内炎性假瘤–侵袭性真菌性鼻窦炎眶内侵犯耳鼻咽喉科医院经鼻鼻眼相关外科手术的病因学依据–肿瘤–鼻窦肿瘤侵犯眶内–眶内近纸样板附近的原发性肿瘤–眶内近纸样板附近的转移肿瘤耳鼻咽喉科医院经鼻鼻眼相关外科手术的病因学依据–外伤–眶底爆折致眼肌嵌顿、眼球内陷–眶、蝶筛骨折与视神经管骨折–外伤导致眶内出血、眶尖综合症–手术对眼肌、泪囊和眶内血管的损伤–眶内异物耳鼻咽喉科医院经鼻鼻眼相关外科手术的手术学依据手术可以到达前方泪囊、后方视神经的几乎全部眶内侧壁区域，而这一区域眼科医师的处理常常比较困难由于眶内侧壁与筛窦、蝶窦毗邻，手术空间大，手术损伤小，出血少耳鼻咽喉科医院鼻外进路鼻腔泪囊造口术（ExternalDCR）–Resectingthelacrimalsacmucosa,boneandnasalmucosathroughanexternalskinincision(Toti1904）–UseNasalandlacrimalmucosalflapstocreateanepithelium-linedfistula(goldstandard)(Dupuy-Dutemps1920）激光或高频泪道再通术经鼻内镜鼻腔泪囊开放术（McDonogh，1989、周兵1994）一、慢性泪囊炎耳鼻咽喉科医院1、外伤后视力下降和失明2、Marcus-Gunn瞳孔3、CT4、对侧眼和同侧眼的检查5、电生理学检查二、外伤性视神经损伤二、外伤性视神经损伤耳鼻咽喉科医院眶内异物取出术眶内异物取出术三、眶内异物三、眶内异物耳鼻咽喉科医院三、眶内异物三、眶内异物黄某，右眼气枪子弹外伤11天，复视，右眼球外斜耳鼻咽喉科医院四、眶内肿瘤的切除眶内海绵状血管瘤手术前后眶内海绵状血管瘤手术前后耳鼻咽喉科医院眶内手术讨论可控范围：视神经内侧的眶内区域主要困难和解决办法：–眶脂肪–内直肌：神经拉钩牵开–出血：控制性降压、血管收缩剂，双极电凝、立止血–寻找异物困难：X检查–压迫眼球迫使肿瘤突入鼻腔耳鼻咽喉科医院本节重点内容鼻内镜手术的基本概念论述鼻内镜手术的范畴