鼻咽癌

鼻咽癌大头医生编辑整理英文名称carcinomaofnasopharynx类别耳鼻喉/咽及颌面疾病ICD号C11概述鼻咽癌(carcinomaofnasopharynx)是我国高发肿瘤之一，广东、广西、湖南、福建等省为高发区。男性发病率为女性的2～3倍，40～50岁为高发年龄组。流行病学鼻咽癌可发生于儿童和青年。在北美洲国家少见，但在东方国家是一种最常见的癌症，以广东省四会市为例，其发病率34.01/10万(男)和11.15/10万(女)，居世界首位。移居北美的中国人较北美土著人更常见。在美国出生的中国人较其父辈发病率稍低。EB病毒在鼻咽癌的发生发展过程中起着重要作用。病因目前认为与遗传因素、病毒因素及环境因素等有关。1.遗传因素鼻咽癌病人具有种族及家族聚集现象，如侨居国外的中国南方人后代仍保持着较高的鼻咽癌发病率，研究还发现决定人类白细胞抗原(HLA)的某些遗传因素和鼻咽癌发生发展密切相关。2.EB病毒Old等1966年首先从鼻咽癌病人血清中检测到EB病毒抗体，近年应用分子杂交及聚合酶链反应(PCR)技术检测证实鼻咽癌活检组织中有EBVDNA特异性病毒mRNA或基因产物表达，更证实EB病毒在鼻咽癌发展中的重要作用，目前EB病毒的研究已成为探索鼻咽癌病因学中的重要方面。病因3.环境因素鼻咽癌高发区的大米和水中微量元素镍含量较低发区高，鼻咽癌病人头发中镍含量亦高。动物实验证实镍可以促进亚硝胺诱发鼻咽癌，维生素的缺乏和性激素失调也可以改变黏膜对致癌物的敏感性。发病机制98%的鼻咽癌属低分化鳞癌。高分化鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌等较少见。临床表现由于鼻咽部解剖位置隐蔽，鼻咽癌早期症状不典型，临床上容易延误诊断，应特别提高警惕。其常见症状为：1.鼻部症状早期可出现回缩涕中带血或擤出涕中带血，时有时无，多不引起患者重视，瘤体的不断增大可阻塞鼻孔，引起鼻塞，始为单侧，继而双侧。2.耳部症状肿瘤发生于咽隐窝者，早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起该侧耳鸣、耳闭及听力下降，鼓室积液，临床易误诊为分泌性中耳炎。3.颈部淋巴结肿大颈淋巴结转移者较常见，以颈淋巴结肿大为首发症状者占60%，转移肿大的淋巴结为颈深部上群淋巴结，呈进行性增大，质硬不活动，无压痛，始为单侧，继之发展为双侧。临床表现4.脑神经症状瘤体经患侧咽隐窝由破裂孔侵入颅内，常先侵犯Ⅴ、Ⅵ脑神经，继而累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ脑神经而发生头痛，面部麻木，眼球外展受限，上睑下垂等脑神经受累症状；由于瘤体的直接侵犯或因转移淋巴结压迫均可引起Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经受损而出现软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜等症状。5.远处转移晚期鼻咽癌可出现转移，常见者有骨、肺、肝等。并发症1.全身反应包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。个别患者可以发生血象改变，尤其是白细胞减少现象。虽然程度不同，但经对症治疗，一般都能克服，完成放射治疗。必要时可服用维生素B1、B6、C，甲氧氯普氯普胺(胃复安)等。如白细胞数下降低于3×109/L时应暂停放疗。2.局部反应包括皮肤、黏膜、唾液腺的反应。皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎，可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏。并发症黏膜反应表现为鼻咽和口咽黏膜充血、水肿、渗出及分泌物积存等，可局部使用含漱剂及润滑消炎剂。少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀，2～3天逐渐消肿。当照射40Gy时，唾液分泌明显减少，同时口腔黏膜分泌增加，黏膜充血、红肿。患者口干，进干食困难。因此腮腺应避免过量照射。实验室检查EB病毒血清学检查：EB病毒血清诊断可以作为鼻咽癌诊断的辅助指标，目前已开展的有EB病毒壳抗原-免疫球蛋白A(EBVCA-IgA)及EB病毒核抗原-免疫球蛋白A(EBNA-IgA)，EB病毒DNA酶抗体等。其他辅助检查1.后鼻镜检查鼻咽癌好发于鼻咽顶前壁及咽隐窝，常表现为小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时表现为黏膜下隆起，表面光滑。早期病变不典型，仅表现为黏膜充血、血管怒张或一侧咽隐窝较饱满，对这些病变要特别重视，以免漏诊。2.颈部触诊颈上深部可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结。3.纤维鼻咽镜或鼻内镜检查有利于发现早期微小病变。4.影像学检查CT和MR检查有利于了解肿瘤侵犯的范围及颅底骨质破坏。诊断详细询问病史非常重要。若病人出现不明原因的回吸性涕中带血、单侧鼻塞、耳鸣、耳闭、听力下降、头痛、复视或颈上深部淋巴结肿大等症状应警惕鼻咽癌可能，须进行后鼻镜、EB病毒血清学、影像学等各项检查、对可疑病人立即行鼻咽部活检以明确诊断。鼻咽癌由于早期即可出现颈淋巴结转移，常误诊为淋巴结核、非霍奇金病等。鼻咽癌的TNM分类：根据肿瘤的生长范围和扩散的程度，按国际抗癌协会(UICC)TNM分类标准(1997)第五版的方案如下：诊断1.解剖划分(1)后上壁：硬腭和软腭连接水平至颅底。(2)侧壁：包括咽隐窝。(3)下壁：由软腭的上表面组成。注：后鼻孔缘(包括鼻中隔后缘)属鼻腔部分。2.TNM临床分类T——原发肿瘤。TX：原发肿瘤不能确定。T0：无原发肿瘤之证据。Tis：原位癌。T1：肿瘤局限在鼻咽部。T2：肿瘤侵犯咽部软组织和(或)鼻后孔。T2a：诊断无咽旁组织侵犯。T2b：咽旁组织侵犯。T3：肿瘤侵犯骨质和(或)鼻窦。T4：肿瘤侵犯颅内和(或)颅神经，颞下窝，下咽或眼眶。注：咽旁侵犯指肿瘤突破咽基底筋膜，有咽后、咽侧壁浸润。N——区域淋巴结转移。NX：区域淋巴结不能确定。N0：无区域淋巴结转移。N1：同侧淋巴结转移，淋巴结直径不超过6cm，位于锁骨上窝以上区域。N2：双侧淋巴结转移，转移淋巴结直径不超过6cm，位于锁骨上窝以上区域。诊断N3：一个或数个淋巴结转移。N3a：淋巴结直径大于6cm。N3b：进入锁骨上窝。注：中线淋巴结视为同侧淋巴结。M——远处转移。MX：远处转移的存在不能确定。M0：无远处转移。M1：有远处转移。3.组织病理学分级G——组织病理学分级。GX：组织分级不能确定。G1：高分化。G2：中度分化。G3：低分化。诊断4.分期0期：TisN0M0Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期A：T2N0M0Ⅱ期B：T1N1M0T2aN1M0T2bN0，N1M0Ⅲ期：T1N2M0T2a，T2bN1M0T3N0，N1，N2M0Ⅳ期A：T4N0，N1，N2M0Ⅳ期B：任何TN3M0Ⅳ期C：任何T任何NM1鉴别诊断鼻咽癌应与鼻咽部其他恶性肿瘤如淋巴肉瘤及鼻咽结核，鼻咽纤维血管瘤，咽扁桃体增生及或感染，咽旁隙肿瘤，颈部及颅内肿瘤(颅咽管瘤，脊索瘤，小脑脑桥角肿瘤)相鉴别。治疗由于鼻咽癌大部分为低分化鳞癌，因此放射治疗为首选治疗，常采用60Co或直线加速器高能放疗。放疗5年生存率45%左右。鼻咽癌放疗后的局部复发与转移是主要死亡原因，因此对部分放疗外照射已达60～70Gy病人仍有局部病灶残留者可配合腔内后装治疗。对以下情况可采用下述①鼻咽癌放疗后3个月仍有残灶或局部复发可采用光辐射(激光＋光敏剂)治疗或手术治疗；②放疗后仍有颈部残存转移灶，可手术切除残灶。预后在放疗期间可配合中医中药及免疫治疗，提高放疗敏感性和减轻放疗并发症。预防目前没有相关内容描述。英文别名NPCICD英文主题词MalignantneoplasmofnasopharynxMeSH编码D009303MeSH英文主题词NasopharyngealNeoplasms问诊与查体早期症状不典型：早期症状不典型，极易误诊、漏诊或延误诊断，对有高危因素可疑患者，密切随访，应反复多次进行鼻咽部活检。EB病毒：EB病毒抗体阳性人群NPC发生率显著高于阴性人群。遗传因素：呈家族聚集性。环境因素：暴露于有害化学物质、居住地周围有烟增加居民NPC风险。生活饮食习惯：食用发酵、霉变食物等发病发现较高，各种新鲜蔬菜、水果有减少NPC风险作用。高发病地区种族：集中分布于亚洲东南部，我国的广东、广西、福建、湖南、江西、浙江，来自这些地区的人中发病率较高。问诊与查体性别：男性发病率约为女性2~3倍。年龄：40~50岁为高发病年龄。颈部肿块：咽后外侧淋巴结（RN）被认为是鼻咽癌淋巴道转移的前哨淋巴结，咽后淋巴结群中线看到任何淋巴结应视为异常，咽后外侧淋巴结的最小轴位直径上限为4mm，块影中心有低密度区为最准确诊断。颈部转移肿块绝大多数为实质性、硬、早期活动、边界请，后期多个融合，边界不清，移动差，甚至固定。头痛：因颅底破坏、脑神经受损常见，为锐痛或麻痛、钝痛，以颞部或以颞顶部、偏头痛为主。问诊与查体项背疼痛：肿瘤直接向后侵犯斜坡、颈椎和椎旁淋巴结肿转移等引起。翼腭窝综合征：以肿物向前延伸鼻腔后部常见，表现为上颌牙、面颌部疼痛、麻木，可呈持续性。眶尖综合征：肿瘤侵犯后组筛窦，表现为眼球向前突出、视力减退、眼神经（V1）损伤，后期合并眶上裂综合征。眶上裂综合征：累及眶上裂的第III、IV、V、VI脑神经，出现眼神经分布区剧烈疼痛、眼球运动障碍至固定、上睑下垂、瞳孔散大、角膜反射消失、视力下降。问诊与查体海绵窦综合征：表现为头痛（颞侧多见）、面麻、复视等。岩尖综合征：典型的剧烈偏头痛和眼球外展障碍（复视）。鞍区受累：双侧动眼神经麻痹、视神经蝶骨综合征、垂体功能异常。鼻塞、鼻出血：肿瘤侵犯鼻腔，堵塞后鼻孔导致鼻塞，呈双侧性（也可一侧性），一侧较重，进行性加重。鼻出血可挤鼻涕带血，也可流血。可伴耳鸣、耳聋等症状。鼻窦侵犯症状：相应部位的头痛，合并鼻窦炎可出现头痛、鼻涕脓性或脓血性。问诊与查体抽吸性血痰：早期，当原发灶没有累及周围结构时，可以没有症状，一旦合并感染，或组织松脆脱落即可发生，是周围组织器官未受累的原发灶的唯一症状。中晚期也可发生抽吸性血痰。分泌性中耳炎：最常见表现为耳鸣，其次为耳聋，部分伴耳闷塞感，听力图显示传导性聋，鼓室导抗图呈“B”型。剧烈耳痛：因舌咽神经、耳颞神经受累而引起，做骨膜穿刺或切开无脓液溢出，术后不能减轻其症状，可与良性化脓性中耳炎区别。问诊与查体也可由合并感染而伴发急性化脓性中耳炎，骨膜穿孔后，流出的是带血脓性分泌物。口咽、喉咽侵犯：肿瘤向茎前间隙扩展而后在黏膜肌层向下扩展，发“呵”音时软腭上举受限。咽鼓管周围综合征：表现为传导性耳聋、下颌神经分布区疼痛或麻木及同侧腭部运动障碍。颞下窝综合征：可表现为牙关紧闭、下颌神经分布区疼痛或麻痹，有时可见颞下窝饱满、隆起。腮腺侵犯：表现为腮腺肿大，触及边界不清的硬质包块，病理证实为转移性低分化鳞癌。问诊与查体伴发症状：慢性鼻咽炎和慢性咽炎等。皮肌炎：恶性肿瘤转移性皮肤特异性损害，还有皮肌炎、皮肤异色病、杵状指等其他：颈静脉孔综合征、面瘫等。疾病演变鼻咽癌是一个多因素遗传性肿瘤，其发生发展具有多阶段性。遗传因素与环境因素共同作用致使与鼻咽癌相关的多个基因发生改变，从而导致鼻咽癌的发生和发展。若干个易感基因群参与其癌变病理过程，癌前病变是鼻咽癌从正常细胞演变到癌细胞的必由阶段。这一阶段时间长，且具有可逆性，也就是说，若在抑癌因子和某些活性易感基因群的相互作用下，鼻咽癌上皮癌前病变可以消退和治愈，若致癌因素的持续刺激和易感基因群失活时，癌前病变细胞则经过多阶段可以发展成为癌细胞，提示鼻咽癌的这种发病模式是一个多阶段性米诺骨牌效应模式，环境和生物致癌因素与易感基因群相互作用共同参与这以模式。疾病演变鼻咽癌具有明显性别、年龄分布，男性发病率约为女性2~3倍，40~50岁为高发病年龄，临床表现多样。绝大多数称淋巴上皮癌或称低分化鳞癌/未分化癌，早期即向周围组织深层扩散病出现淋巴道或血道转移。鼻咽癌扩散可能的倾向性归纳为：1、局限型：鼻咽癌最早期原发病变是：病变局限在鼻咽黏膜，或浸润其邻近黏膜下层和（或）表层肌肉或咽隐窝。2、从腔内向前上扩展型：病变位于顶、后壁，肿物主要向腔内生长，晚期多数向上累及蝶骨体、蝶窦和斜坡中线部，较少出现脑神经损害。疾病演变3、向上弥散浸润扩展型：病变向咽隐窝扩散、向咽侧壁外扩散、向后扩展向下扩散等。有分析显示：75.2%死于出现症状后3年内，超过5年者仅占7.5%，最长可达9.4年；男女之间、40岁以下与40岁以上患者之间自然生存期