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重症监测治疗河北北方学院附属第一医院麻醉科赵继波15530396763内容熟悉：重症医学理论基础、重症医学诊治对象了解：重症医学的配置、重症病人的监测内容何谓ICU？Intensivecareunit重症加强治疗病房对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU作用：显著提高危重病人的治愈率，降低发病率和死亡率。重症监护治疗病房（ICU）是危重病医学的发源地，也是危重病医学的重要的临床医疗、教学和科研基地。它的基本任务是监测危重病人生命体征变化和维持重要器官功能、协调各器官间的平衡、防止高危病人序贯发生MODS。ICU作为一个独立的医疗单位，已成为衡量现代化医院的重要标志之一。重症医学重症医学（CriticalCareMedicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科ICU的由来雏形见于二十世纪40年代随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争国内ICU的设置要求综合医院ICU的床位数占总床位数的3%~6%，专科医院可适当增加。ICU开放式病床每床的占地面积为15~18M2，床间距应大于1.5米。室内应设空调、中心供氧、压缩空气，负压吸引、足够的电源插座及照明设备。应有特殊的地理位置ICU必配设备完善的功能设备带：提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等适合ICU使用的病床多功能监测仪：进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。呼吸机，简易呼吸器（复苏呼吸气囊）输液泵、微量注射泵、肠内营养输注泵其他：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X光、生化和细菌学等检查ICU的人员配备ICU专科医师人数与床位数之比为0.8~1:1以上。ICU专科护士人数与床位数之比为2.5~3:1以上。ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。ICU的收治对象1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。ICU医师应掌握的危重症理论与技能：1.复苏；2.休克；3.呼吸功能衰竭；4.心功能不全、严重心律失常；5.急性肾功能不全；6.中枢神经系统功能障碍；7.严重肝功能障碍；8.胃肠功能障碍与消化道大出血；9.急性凝血功能障碍；10.严重内分泌与代谢紊乱；11.水电解质与酸碱平衡紊乱；12.肠内与肠外营养支持；13.镇静与镇痛；14.严重感染；15.多器官功能障碍综合症；16.免疫功能紊乱。ICU医师应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气技术；（4）纤维支气管镜技术；（5）深静脉及动脉置管技术；（6）血流动力学监测技术；（7）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；（8）电复律与心脏除颤术；（9）床旁临时心脏起搏技术；（10）持续血液净化技术；（11）疾病危重程度评估方法。一般临床监测血流动力学监测呼吸功能监测血气分析监测中枢神经系统功能监测肝功能监测肾功能监测实验室监测重症病人的监测内容1、一般临床监测皮温、色泽体温、心率、血压、呼吸频率、氧饱和度尿量血糖2、血流动力学监测（循环监测）血流动力学监测技术的分类：无创性技术，如脉搏、心率、袖带测血压有创性技术，如经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据有创血流动力学监测的项目平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）肺动脉楔压（PAWP）肺毛细血管楔压（PCWP）平均肺动脉压（MPAP）心输出量（CO）每搏排出量（SV）心脏指数（CI）体循环阻力指数（SVRI）肺循环阻力指数（PVRI）左心室做功指数（LVSWI）右心室做功指数（RVSWI）氧输出（DO2）氧耗量（VO2）氧摄取率（O2ext）平均动脉压(MAP)=舒张压+1/3（收缩压-舒张压）中心静脉压（CVP）的意义：评估血容量、右心功能正常值：5~12cmH2O3、呼吸功能监测参数潮气量（VT）呼吸频率（R）血氧饱和度（SaO2）肺活量（VC）无效腔气量/潮气量（VD/VT）肺内分流量（QS/QT）氧疗方法：高流量系统和低流量系统。高流量系统：气体流速高，FIO2可以稳定控制并调节。低流量系统：气体流量低，同时吸入空气，FIO2不稳定，也不易控制，适用于不需要精确控制FIO2的病人机械通气呼吸衰竭：因呼吸功能受损而不能维持动脉血气在正常范围。分换气功能衰竭和通气功能衰竭。换气功能衰竭：肺部病变引起气体交换障碍，导致低氧血症，面罩吸氧PaO2＜70mmHg,PaCO2正常或偏低.通气功能障碍：各种原因引起的肺泡有效通气量不足PaCO2＞50mmHg，同时PH＜7.30,合并不同程度的低氧血症。（机械通气治疗效果好）机械通气适应证预防性机械通气治疗性机械通气1.长时间休克患者2.术后恢复期病人：过度肥胖者，严重感染着，慢性阻塞行肺疾病患者行胸腹部手术，明显代谢紊乱者3.酸性物质误吸综合征4.恶病质1.心肺复苏后期治疗2.通气功能不全或衰竭3.换气功能衰竭4.呼吸机械功能失调或丧失5.非特异性衰弱者，不能代偿呼吸做功的增加常用的通气模式自主呼吸频率＞预设，辅助呼吸自主呼吸频率＜预设，控制呼吸由病人吸气力触发，避免通气对抗两次正压通气间允许自主呼吸呼吸完全由呼吸器控制呼期末维持正压，使萎陷的肺泡膨胀由病人自主呼吸触发辅助呼吸，减少呼吸做功辅助/控制通气（A/CMV)同步间歇指令通气（SIMV)间歇指令通气（IMV)控制通气（CMV)呼气末正压（PEEP)压力支持通气（PSV)呼吸参数的调置通气模式IMV,A/CMV潮气量（VT)(ml/kg)10～15呼吸频率（RR)(BPM)8～12吸入氧浓度（FIO2)0.4～1.0吸/呼时间比（I：E)1:1.5～2吸气时间（秒）1～2吸气停顿时间（秒）0～0.6PEEP(cmH2O)2～5VC(ml/kg)≥5MIF(cmH2O)≥10PEEP(cmH2O)≤10PaO2(mmHg),≥60吸氧PH≥7.30RR(BPM)＜45MV(L/min)＜18撤机的呼吸指标4、血气分析PH：7.35~7.45动脉血氧分压（PaO2）:80~100mmHg动脉二氧化碳分压（PaCO2）：35~45mmHg血氧饱合度（SaO2）：96%~100%标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）：22~27mmol/L缓冲碱（BB）：45~55mmol/L剩余碱（BE）：±3mmol/L阴离子间隙（AG）：16mmol/L5、中枢神经系统功能监测意识状态病理生理反射瞳孔变化颅内压监测脑电图监测脑血流图监测6、肝功能监测意识状态皮肤粘膜黄染情况腹水量生化检查：黄疸指数、血清胆红素、白蛋白、凝血因子、酶学检查等。7、肾功能监测尿量、尿色、性状。尿常规、尿比重检测。血、尿生化检测：尿钠、血尿素氮、肌酐、血钾、内生肌酐清除率等检测。8、实验室监测血常规、血生化、凝血功能血气分析、乳酸血培养、痰培养、分泌物培养氧治疗吸入氧浓度的计算：FiO2=氧流量(L/min)×4+0.21机械通气1.有创血流动力学监测的途径？2.平均动脉压是如何计算的？3.CVP的正常值是多少？4.PaO2和PaCO2的正常值是多少？5.吸入氧浓度的计算？复习思考题心肺脑复苏CardiopulmonaryCerebralResuscitation一、概述复苏：一切为挽救生命而采取的措施。心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation,CPR)：即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，包括人工呼吸和心脏按压。(暂时人工循环并诱发自主心脏搏动）心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)：使脑功能恢复，逆转临床死亡的全过程。（其最短）CPCR成功的关键：时间即心脏骤停内4分钟开始初期复苏，8分钟内开始后期复苏。二、心跳骤停㈠定义心跳骤停（cardiacarrest):原来并无严重器质性病变的心脏因一过性急性原因而突然中止搏血而致的循环和呼吸停顿的临床死亡状态。（严重心脏病及治疗乏术之慢性病晚期除外）㈡类型（可相互转化）⑴心搏停止（asystole);⑵心室纤颤（ventricularfibrillation)⑶电机械分离（electromechanicaldissociation)㈢病因原发：冠脉缺血、电击、麻药过量、内脏牵拉、高钾等继发：肺泡缺氧、气道梗阻、急性大量失血等。心搏停止（asystole）心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波心室纤颤（ventricularfibrillation)心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩)ECG:QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200～500次/分电机械分离electromechanicaldissociation,EMD缓慢无效的心室自主节律，QRS波群宽而畸形，低振幅，20～30次/分以下三、CPCR的阶段和步骤分三个阶段后期复苏（ALS）初期复苏（BLS）复苏后治疗（PRT）BLS识别心跳骤停A:人工循环(Circulation)B:开放气道(Airway)C:人工呼(Breathing)PRTA：保证气道通畅B：给氧C：评估生命体征D：鉴别诊断ALSA:气管插管B:评估通气是否充分,正压通气C:建立静脉通道，继续CPR，静脉用药D:识别心搏骤停的可能原因(differentialdiagnosis)心跳骤停的快速诊断四消失：意识呼吸心音大动脉搏动方法:耳面靠近患者口鼻感觉气息眼睛同时观察胸廓隆起听有无气流呼出声音时间不超过10秒钟心跳停止者多无呼吸偶有异常或不规则呼吸，或有明显气道阻塞征心脏按压1.胸外心脏按压：病人必须平卧—背部垫一木板或平卧地板上。1）术者沿季肋部摸到剑突—选剑突上方4—5cm处（即胸骨上2/3与下1/3的交接处为按压点）—将一手掌根部置于按压点—另一掌根部重叠于前者之上，两臂伸直，凭重力通过双臂垂直向胸骨加压—使胸骨下陷至少5cm，然后放松，使双手不离开胸壁—如此反复操作。按压时心脏排血，放松时心脏再充盈。按压与松开的时间比例：1:1。按压频率至少100次/分。心脏按压30次进行口对口呼吸2次（30:2）如已经气管插管，人工呼吸频率为12次/分，可不考虑心脏按压同步问题。A:Circulation人工循环—胸外心脏按压机制:胸骨中下1/3加压，增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要脏器胸泵机制？心泵机制？何为主导，因人而异，因时而异近年主张胸泵学说，总之有效体位:硬板床或地面仰卧头不高于心脏按压部位:胸骨下半部分(中下1/3)手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨与胸骨连接处向上4cm(两横指)有效指征：触到脉搏、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、开始有自主呼吸开胸心脏按压（openchestcompression,OCC)指征：①心跳骤停时间较长或ECC效果不佳持续10分钟以上。②存在胸内情况，如出血、张力性气胸、心包填塞等③胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者④多次胸外除颤无效的顽固VF或VT,需针对病因处理者⑤手术中发生心跳骤停，尤