临床技术操作规范(儿科学分册)

1临床技术操作规范儿科学分册吴希如主编；中华医学会编著人民军医出版社,2004年06月第1版.第l章临床儿科学特点概述儿科学的研究和服务对象是小儿，而小儿从生命开始直到长大成人，机体都处在不断生长发育的过程中，不论在解剖、生理、生化、营养、代谢、免疫、病理等方面，以及在疾病发生、发展、症状表现、诊断、治疗、预后、预防等方面，均与成人有许多不同之处，而且不同年龄阶段的小儿之间也不尽相同。因此临床儿科学有其本身的突出特点。现将儿科学的特点概述如下。一、临床医学方面1.疾病种类(diseasespectrum)小儿的疾病种类与成人有很大不同，例如婴幼儿先天性遗传疾病和感染性疾病较成人为多；在心血管系统疾病中，小儿以先天性心脏病为主，成人则以动脉硬化性心脏病为主；小儿肿瘤多见急性白血病、神经母细胞瘤等，而成人则以癌症为多。2.临床表现(clinicalmanifestation)年幼儿患急性传染病或感染性疾病，常起病急、来势凶，缺乏局限能力，故易发生败血症，并常伴发呼吸、循环衰竭，水电解质紊乱或中毒性脑病。病情发展过程易反复、波动，变化多端，故应密切观察，并及时处理。新生儿及体弱儿患严重感染往往表现为各系统反应低下，如拒食、神情呆滞、体温不升、外周血白细胞减少或不增，并常无定位性症状、体征。3.诊断(diagnosis)儿科考虑临床诊断时应重视年龄因素：如小儿惊厥，发生于新生儿期应多考虑窒息、产伤、颅内出血或先天异常；6个月以内应考虑婴儿手足搐搦症或中枢神经系统感染；6个月至3岁小儿则要考虑高热惊厥、中枢神经系统感染；3岁以上年长儿如为无热惊厥以癫痫为多。4.治疗(treatment)小儿缺乏免疫力，调节和适应能力也差，因此，患病过程中易发生并发症，有时几种疾病同时存在，因此，除针对主要疾病加以治疗外，尚应注意处理并发症和并存症。此外，细致的护理和一般支持疗法也非常重要，对患儿常起到很大的作用。5.预防(prevention)由于有计划地进行预防接种工作，并加强对传染病的管理，许多小儿传染病如麻疹、脊髓灰质炎、白喉、破伤风、伤寒、流行性乙型脑炎等的发病率和病死率已大大下降。由于重视儿童保健工作，认真对待胎儿、围生期和新生儿保健，并在广大群众中广泛宣传科学育儿法，故营养不良、肺炎、腹泻等多发病、常见病的发病率和病死率也明显降低。及早筛查和发现先天性遗传疾病以及视、听觉和智力异常，加以矫治训练，防止发展为严重伤残，也属于预防的范畴。现已发现不少成年后出现的疾病常起源于儿童时期，如高血压、动脉粥样硬化常与小儿时期的饮食有一定关系；风湿性心脏瓣膜病多可追溯到儿童时的风湿热；小儿尿路感染若未能及时得到诊治，迁延至成人时常发展为晚期肾盂肾2炎而致尿毒症等。以上都说明小儿时期的预防工作十分重要，做好小儿时期的预防工作，不仅可增强小儿体质，使其不生病、少生病，而且有助于及早发现潜在的疾病，早期将其控制，以保证成年期的健康。6.预后(prognosis)一般来说，小儿患病虽起病急、来势猛、变化多，但若诊治及时、恰当，恢复也快。由于小儿各脏器组织修复能力较强，后遗症一般较成人少。但年幼、体弱、危重患儿的病情变化迅速，恶化也快，应坚持守护，积极抢救。二，基础医学方面1.解剖学(anatomy)小儿从出生到长大成人，在外观上不断发育变化，如体重、身长(高)、头围、胸围、腹围、臂围等的增长，身体各部比例的改变，骨骼发育如颅骨缝和囟门闭合、骨化中心出现、出牙换牙等均有一定规律；内脏器官如心、肾、肝、脾等的大小、位置，以及皮肤、肌肉、神经、淋巴系统等均随年龄不同而有差异。只有掌握小儿的正常发育规律，才能判断是否正常，及时发现偏差，寻找其发生原因，做好医疗保健工作。2.营养学(nutriology)小儿生长发育快，代谢旺盛，对营养物质特别是蛋白质、水和能量的需要量比成人相对大，但小儿胃肠消化功能尚不成熟，故极易造成营养缺乏和消化紊乱。3.生理学与生物化学(physiologyandbiochemistry)随着小儿的成长，各系统器官如神经、消化、呼吸、循环、泌尿等系统的功能也渐趋成熟。婴幼儿时期代谢旺盛，而肾功能又较差，故比成人容易发生水和电解质紊乱。不同年龄的小儿均有不同的生理生化正常值，如心率、血压、呼吸频率、外周血血象、体液成分等，这些值又与成人有所不同。只有熟悉这些生理生化特点才能正确地对疾病做出诊断和处理。4.病理学(pathology)小儿对不同病因引起的反应往往与成人不同，相同致病因素也可对不同年龄的机体导致不同的病理改变。如同为肺炎球菌所致的肺部感染，婴儿常发生支气管肺炎病理变化，而年长儿与成人则发生大叶性肺炎；维生素D缺乏时婴儿患佝偻病，而成人则患骨软化症。5.免疫学(immunology)小儿体液免疫及细胞免疫都不如成人健全。新生儿可从母体获得抗体IgG(被动免疫)，但3～5个月后渐消失。母体的IgM不能通过胎盘，故新生儿时IgM量低，易患革兰阴性细菌感染。小儿的主动免疫力随年龄增长而逐渐增强，免疫球蛋白IgG一般要到6～7岁时才达到成人水平。婴幼儿期因局部分泌型IgA也缺乏，故易患呼吸道及胃肠道感染。其他体液因子如补体、趋化因子、调理素等活性及白细胞吞噬能力等也较低。第2章儿科病史采集和体格检查病史采集和体格检查(简称体检)是诊断、治疗疾病的重要手段。儿科病史询问和体格检查的内容、方法及所得材料临床意义的判断等方面有其特点，掌握这些特点有助于正确地进行儿科临床工作。一、儿科病史采集病史采集既反映医师的医疗作风，也反映医师的医疗质量、学术水平。医务人员要以极端负责的精神和实事求是的科学态度进行病史采集。(一)询问内容31.一般记录包括姓名、性别、年龄、民族、人院日期、病历陈述者及其可靠性、家长姓名及职业、年龄、住址(包括电话号码)等项。其中年龄一项患儿愈小愈应询问确切：新生儿要求记录到天数；婴儿要求记录到月数；较大儿童记录到几岁几个月。了解患儿的实际年龄对判断其生长发育是否正常，计算体重、饮食量、用药量、输液量以及对疾病的诊断都有重要意义。2.主诉即来院诊治的主要原因(症状)及其变化过程。询问及记录方法与内科基本相同。3.现病史为病历的主要部分。应确切地描述各症状的起因、发展情况、轻重程度，以及起病后全身情况的改变、治疗经过等。儿科应注意以下特点：(1)起病时间往往不易弄清，尤其是起病缓慢、症状不明显者，如低热、苍白、黄疸、轻微疼痛、腹内肿物等，不易被及时发现，故家长陈述的起病时间可能和实际情况出入很大，须加以注意。(2)婴幼儿不会诉说自觉症状，应向家长仔细询问患儿有无特殊行为。例如要了解有无头痛，可问“是否用手打头或摇头”；要了解有无剧烈腹痛，可问“有无喜俯卧位、阵发性屈腿、哭闹、打滚”等表现。(3)小儿缺乏限制能力，疾病症状常泛化，因而一个系统的疾病常表现有几个系统的症状。询问时要善于分清主次，把主要症状问清，也要把伴随症状问全。一般根据主诉先问清一个系统的症状，再问其他有关系统的症状。例如呼吸道感染，常先后出现发热、流涕、咳嗽、呼吸困难等呼吸系统症状，同时也常出现呕吐、腹泻等消化系统症状，重症病例还可出现神经系统症状。因此，询问内容既要有重点，又要全面，具有鉴别诊断意义的阴性资料也要询间和记录。(4)小儿常同时患有几种疾病，且互相影响，须同时或先后加以询问。例如患感染性疾病(如肺炎)的婴幼儿可同时伴有营养缺乏症(如佝偻病、营养不良、营养性贫血等)，而这些慢性疾病常被家长忽视，因此发现有这些疾病的症状或体征时，还应追问有关病史。(5)小儿各系统疾病都能影响全身情况(食欲、睡眠、精神状况、体力活动等)，而全身情况的改变常能反映病情的轻重。因此，对任何疾病都应详细询问并记录这些情况。(6)小儿易患传染病，应问清近期传染病接触史，必要时隔离观察，这有助于及时诊断处于潜伏期和发病早期的急性传染病患儿，以便早期隔离，避免交叉感染。(7)与现病有密切关系的疾病应注意询问。例如血小板减少性紫癜患儿在发病前1～3周有病毒性感染史，这有助于急性原发性血小板减少性紫癜的诊断。又如癫痫患儿过去有颅脑损伤、脑炎或脑膜炎等病史，则有助于病因诊断。4.个人史主要包括以下各项。询问时根据不同年龄及不同疾病各有侧重。(1)出生史：包括胎次、产次、是否足月顺产、出生体重、生后情况(如有无窒息、发绀，Apgar评分，病理性黄疽)等。对于新生儿这些内容可记录在现病史中。必要时应详细询问患儿母亲妊娠、分娩时的情况。(2)喂养史：婴幼儿以及有营养缺乏症或消化功能紊乱者，应详细询问喂养史，包括喂奶的种类和方法，何时添加何种辅食，何时断奶及断奶后食物种类，年长儿则应了解有无偏食、贪食等不良习惯。(3)生长发育史：了解患儿以往生长发育情况，重点询问有关体格及精神神经发育的几项重要指标，例如，何时开始会笑、抬头、认人、独坐、爬、站、走、说话等，了解目前体格生长指标，如体重、身长(高)、头围增长情况等。以往在4托幼机构的定期记录也可作为参考。对学龄儿童还应了解其学习成绩，智能落后者更应详细询问。(4)预防接种史：应询问何时接种过何种疫苗及接种次数、接种效果。视患儿的年龄大小将应该接种的疫苗逐项询问。5.既往史应重点询问以下内容。(1)既往患病情况：了解出生至今患过何种疾病，特别是与现患疾病有密切关系的疾病，如现病主诉为过敏性疾病，应了解过去有无类似发作史；现病有高热、惊厥症状，应了解过去有无高热惊厥史等。(2)急性传染病史：应问清何时患过何种传染病，并按顺序记录其患病经过和并发症。有些传染病可获长期免疫，这对现病的诊断很有帮助。例如过去曾患过麻疹，现虽有发热、出疹等症状，一般很少再考虑麻疹的诊断。(3)药物过敏史：问清何时对何种药物过敏及具体表现，以便决定药物的选择，避免再次发生过敏。6.家族史询问家庭成员的年龄及健康情况。如已死亡，应记录当时年龄及死亡原因。询问父母是否近亲结婚，有无家族性或遗传性疾病的历史。7.社会史包括父母的职业、经济情况、居住环境和条件，对小儿的期望和教养情况。(二)询问方法小儿往往不能自述病史，须由家长代述。他们所述的资料是否可靠及其可靠程度如何，与其观察小儿的能力、接触小儿的密切程度以及受教育程度有关，对此应予注意并在记录中说明。询问病史时应注意态度要和蔼，语言要温和，充分体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，给予必要的安慰。一般先尽量让家长详细叙述病情经过，耐心听取，不要轻易打断，再根据需要加以必要的引导，但切忌抱有成见，以暗示的语气引导家长提供所希望的材料，以免导致错误的结论。年龄较大的患儿如能陈述病情，可让其直接补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性(尤其是对于时间概念表述的准确性)，要注意有些患儿因惧怕接受各种治疗、住院而不肯实说病情，有些患儿因不肯上学、去幼儿园而谎说症状(如发热、腹痛、头晕等)，刚会说话的小儿往往把不痛说成痛，对这些均须加以分析判断。此外，当病情危急时可先重点询问现病史，最好边体检边询问，以便及时进行抢救。待病情稳定后再详细询问全面病史，切不可为了完成病历而延误治疗。二、儿科体格检查(一)注意事项1.检查室要光线充足，室温适宜，冬天要有取暖设备，以便检查时尽量暴露检查部位，避免漏检重要体征。检查中应尽量减少不良刺激，手和用具要温暖，手法要轻柔，动作要快。2.检查时，患儿体位可因年龄大小而不同。婴幼儿可让家长抱着检查，有些胆怯的孩子在看不见医生时尚安静，可让家长直抱小儿伏在肩上，医生从其背后进行检查。3.态度和蔼，尽量取得患儿合作。要善于接近患儿，尤其对婴幼儿，在开始检查前应先与其交谈几句，或用玩具、听诊器等哄逗片刻，以“真听话、真乖”等话语表扬、鼓励患儿，解除其恐惧心理及紧张情绪，使之愿意接受检查。偶遇少数不合作的患儿，要取得父母配合，加以约束后检查，以免延误诊治。54.应注意隔离保护。检查前应洗手，必要时还要戴口罩。室温较低时仅暴露需要检查的部位，且不宜过久，随时注意穿衣、盖被，以免着凉。对婴幼儿尚须注意预防意外，务必于离开前拉好床栏，以防小儿坠地；检查用具(如压舌板、叩诊锤、手电筒等)应随手拿走，以免