原发性头痛的鉴别诊断

原发性头痛的鉴别诊断与治疗21.偏头痛2.紧张型头痛3.丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛4.其它原发性头痛5.归因于头颅和/或颈部外伤的头痛6.归因于颅内或颈部血管疾患的头痛7.归因于颅内非血管性疾患的头痛8.归因于某物质或该物质戒断的头痛9.归因于感染的头痛10.归因于内稳态紊乱的头痛11.归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿口腔或其它头面部结构疾患的头面痛12.归因于精神疾患的头痛13.颅神经痛和与中枢性疾患有关的面痛14.其它类头痛、颅神经痛、中枢或原发性面痛原发性继发性IHS国际头痛疾病分类（第二版）ICHD－Ⅱ(2004)原发性头痛1.偏头痛（Migraine）2.紧张型头痛（Tension-typeheadache，TTH）3.丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛（Clusterheadache）4.其它原发性头痛（Otherprimaryheadaches）偏头痛Migraine5偏头痛（Migraine）病名混乱:仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念，如血管性头痛,神经性头痛血管神经性头痛6偏头痛是致残性疾病WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病。举例:患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。如果到62岁基本停止发作，则DALY为6.7年；如终身发作，则DALY为8.8年。一般AD患者的病程也就8年WHOGlobalBurdenofDisease2000study.7偏头痛（Migraine）•偏头痛是一种常见的慢性反复发作的头部疼痛疾患，常为搏动性，可为钝痛；多为单侧也可为双侧；常伴恶心呕吐；少数有先兆•人群患病率约为5%～10%•偏头痛多在青春期或儿童期10-30岁起病,中年期（40-50岁）达患病高峰•女性比男性多见2-3：1•50-80%患者有家族史（遗传因素相关）8ICHD-II偏头痛分型11.1无先兆偏头痛（最常见，约占80%）21.2有先兆偏头痛（10%）1.2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛1.2.2伴典型先兆的非偏头痛性头痛1.2.3典型先兆不伴头痛1.2.4家族性偏瘫性偏头痛1.2.5散发性偏瘫性偏头痛1.2.6基底动脉型偏头痛31.3常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征1.3.1周期性呕吐1.3.2腹型偏头痛1.3.3儿童良性发作性眩晕941.4视网膜性偏头痛561.6很可能的偏头痛1.6.1很可能的无先兆偏头痛1.6.2很可能的有先兆偏头痛1.6.3很可能的慢性偏头痛1.5偏头痛并发症1.5.1慢性偏头痛1.5.2偏头痛持续状态1.5.3无梗死的持续先兆1.5.4偏头痛性梗死1.5.5偏头痛诱发的癇样发作ICHD-II偏头痛分型101.1无先兆偏头痛诊断标准A.至少5次发作符合标准B-DB.头痛发作持续4~72小时（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成避免体力活动（如散步或爬楼梯）D.在头痛期间至少具备以下中的一条：1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声E.不归因于其它疾患11偏头痛的先兆•定义:头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状•机制:皮层扩散性抑制(CSD)•临床表现:主要是视觉,体感,运动或言语的异常。视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点、亮线等;感觉异常为面-手分布•持续时间:5-20分钟,不超过60分钟1213偏头痛发作的诱因85%患者诉有诱因：环境因素：天气、冷风、太阳、噪杂环境、不流通空气饮食因素：酒、含咖啡因食物（巧克力）、含酪胺食物（奶酪）、味精、硝酸盐食物、药物生理因素：情绪改变、压力、精神紧张、劳累、睡眠不足、月经期14偏头痛防治的基本原则•确立科学的正确的防治观念和目标•保持健康的生活方式•寻找并避免各种诱因•充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等)•药物干预包括：急性期治疗和预防治疗15偏头痛急性期治疗目的:缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能•药物:–非特异性治疗:NSAIDs（阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛）;巴比妥类;阿片类；用于预防的药–特异性治疗:麦角类（二氢麦角胺、麦角胺咖啡因）;曲坦类（舒马曲普坦、佐米曲普坦）•选用方法：分层法–阶梯法•使用时机：尽早•止吐和促进胃动力药（异丙嗪、胃复安）•使用频率：不宜多,避免药物滥用16偏头痛急性期治疗药物剂量推荐级别结论阿司匹林1000mgA胃肠道副反应,出血危险优布芬200-800mgA同上奈普生500-1000mgA同上双氯灭酸50-100mgA同上扑热息痛1000mgA注意肝肾功能衰竭APC250mgA同阿司匹林和扑热息痛Metamizol1000mgB粒细胞减少Phenazon1000mgB同扑热息痛Tolfenamic酸200mgB同阿司匹林胃复安10-20mg口服B运动异常,禁止用于儿童和妊娠10mg注射妇女多潘立酮20-30mg口服B比胃复安轻,可用于儿童NSAIDs和止吐剂有很好疗效17偏头痛急性期治疗药物剂量推荐级别结论舒马曲坦25,50,100mg口服A100mg为标准10-20mg滴鼻,6mg皮下A佐米曲坦2,5-5mg口服,滴鼻A那扎曲坦2.5mgA作用弱,但维持长利扎曲坦10mgA5mg与心得安合用阿莫曲坦12,5mgA副作用小依拉曲坦20-40mgA40mg无效改80mg伏奴曲坦2.5mgA作用弱,但维持长各类曲坦类药物均有很好的研究证据18偏头痛预防性治疗适应症：•近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天•急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗•每周至少使用止痛药物2次以上•特殊类型的偏头痛•患者的倾向•月经性偏头痛19偏头痛预防性治疗原则：•排除止痛药物的滥用•循证地选择疗效确切且不良反应少的药物•从小剂量开始,逐渐加量•4-8周评估疗效•坚持3-6月的疗程•确立正确的预防期望20偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗的药物选择钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多)β受体阻断剂(普萘洛尔证据多)抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多)抗抑郁剂(阿米替林证据多)5-HT拮抗剂(苯噻啶)其他:维生素B2,肉毒素A注射,中药,ACEI,镁紧张型头痛Tension-typeheadache22紧张型头痛（Tension-typeheadache）属于原发性头痛，1988年以前曾称：•紧张性头痛（Tensionheadache）•肌肉收缩性头痛（Musclecontractionheadache）•精神性头痛、心因性头痛•应激性头痛•………23紧张型头痛（Tension-typeheadache）是双侧枕部或全头部紧缩性/紧束样/紧箍样或压迫性头痛约占头痛患者的40%，高于偏头痛，是神经内科门诊中最常见的慢性头痛；随着生活节奏的加快，社会压力的增大，其患病率逐渐升高，在普通人群终生发病率达30～78％24临床表现年龄/性别：典型病例多在20左右发病，年龄增长，患病率增加；女＞男（6：4）部位：通常为双侧，可单侧、全头，颈项、枕、顶、颞、额均可；性质：持续性钝痛，紧束感、压迫感（头顶重压）、沉重感、胀满感，枕颈部发紧僵硬感程度：轻或中度，生活、工作不受影响病程：大多较长，可持续数十年，常反复发作体检：头痛部位肌肉触痛、压痛点，捏压肌肉觉舒适25临床表现部位：通常为双侧，可单侧、全头，颈项、枕、顶、颞、额均可；26诊断标准——分型（IHS,2004）偶发性发作性紧张型头痛频发性发作性紧张型头痛慢性紧张型头痛很可能的紧张型头痛根据触诊颅周肌肉是否有压/触痛，每型又分为：与颅周肌肉紧张有关的与颅周肌肉紧张无关的27诊断标准——共同点（HIS,2004）A：符合B～D，至少10次发作；B:头痛持续30min～7d；（如为慢性：数小时或呈持续性不缓解）C：至少有下列4项中的2项头痛特征（2/4）：①部位：双侧头痛②性质：压迫性或紧箍样（非搏动性）③程度：轻或中度④加重因素：日常活动（行走、爬楼梯）不会加重D：符合下列2项：①无恶心和呕吐②无畏光、畏声，或不超过1项E：不能归因于其他疾病28诊断标准——不同点（IHS,2004）紧张型头痛平均每月发作每年发作偶发性发作性＜1d＜12d频发性发作性≥1d，＜15d3月以上≥12d＜180d慢性≥15d3月以上≥180d29病因与发病机制不清——紧张？周围性疼痛机制肌肉紧张（职业因素、姿势不良）→颅周肌肉/肌筋膜收缩→发作性紧张型头痛；心理紧张→应急、紧张、抑郁→持续性颈部及头皮肌肉收缩中枢性疼痛机制脊髓后角、三叉神经核、丘脑、皮质功能结构异常→慢性紧张型头痛（转为慢性形式后常没有明显的心理因素）30治疗许多治疗药物与偏头痛相同。急性发作期：对乙酰氨基酚（扑热息痛0.5～1g，4h后可重复用），阿司匹林（0.3～0.6g,4h后可重复用），布洛芬等非甾体抗炎药（NSAID），麦角胺或二氢麦角胺；预防性治疗：（频发性发作性和慢性）三环类抗抑郁药（阿米替林），5-羟色胺再摄取抑制剂（舍曲林50mgqd，氟西汀20mg，qd晨服，帕罗西汀20～40mg·d-1,西酞普兰20mg，晨服或晚服），及黛力新、路优泰（300mg,tid）等肌松剂:巴氯芬10mgbid-tid，妙纳片（乙哌立松50mgtid×2-3w）中药：头痛宁胶囊，罗通定片非药物疗法：心理疏导，松弛治疗，物理治疗，生物反馈，针灸丛集性头痛(clusterheadache)33丛集性头痛属原发性头痛，罕见表现为一侧眼眶周围剧烈疼痛，有反复密集发作的特点，伴有同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼睑下垂，以及头面部出汗等自主神经症状常在一天内固定时间发作，可持续数周至数月34病因与发病机制不清三叉神经血管复合体参与：发作期脑静脉血中CGRP（降钙素基因相关肽）明显增高下丘脑神经功能紊乱（后部灰质）：昼夜节律性（视交叉上核）同侧颜面部的自主神经症状35临床表现年龄/性别：平均发病年龄25岁，男＞女（4-9.5:1）家族史：部分患者有(5%)部位：一侧眶周、眶上、球后或额颞部（三叉神经眼支分布区）性质:尖锐、爆炸样，非搏动性程度:剧痛，极重，焦躁，击头，撞墙十分痛苦36临床表现发作频度：成串发作（群集性），隔日一次～8次/d×数周～数月（2w-3m）发作时间：春or/＆秋，几乎于每日同一时间（日周期）（常在晚上睡中疼醒）持续时间：15min～3h先兆症状：无，突然发生伴随症状：同侧颜面部的自主神经症状（结膜充血、流泪、等副交感神经亢进症状；瞳孔缩小、眼睑下垂等Horner征）少有恶心、呕吐37诊断标准A符合B-D,至少发作过5次B重/极重度，单侧眼眶、眶上及/或颞部疼痛，持续15min～3h（若不治疗）；C头痛侧至少伴随以下症状之一：①结膜充血、流泪；②鼻充血堵塞、流涕；③前额及面部出汗；④瞳孔缩小或/和眼睑下垂；⑤眼睑水肿；⑥躁动不安D发作频度：隔日一次～8次/d×数周～数月（2w-3m）E不能归因于其他疾病38分型丛集性头痛丛集期持续时间无痛间歇期发作性～（episodic）7～365d×2次≥1mon慢性～（chronic）＞1y＜1mon39治疗急性发作期：吸氧疗法：首选，70%有效，吸入纯氧（7-10ml/min,10-20min）5-HT1B/D受体激动剂：舒马曲普坦（英明格）6mgiH/喷鼻吸入佐米曲普坦喷鼻吸入,片2.5mg,服药间隔﹥2h,﹤10mg/24h二氢麦角胺：iv，（心脑血管病、高血压禁忌）4-10%利多卡因：1ml经患侧鼻孔滴入，1/3可获缓解40治疗预防性治疗维拉帕米（异搏定）：120mg，tid-qid，有效率达85%•锂制剂：开始剂量为300mg/d，在预期头痛发作开始之前数小时服用；数日后增至300mgbid（平均剂量），也可减少至150mgbid；一般用量为小剂量300～900mg/d糖皮质激素：泼尼松20-60mg/d，第2w逐渐减