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原发性支气管肺癌LungCancer概述原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。自1985年起，无论从发病还是死亡，肺癌均为全球首位的癌症。发达国家和地区，发病率和死亡率较高。城市高于农村。男性高于女性；中位年龄为70岁。病因和发病机制一、吸烟二、职业致癌因子三、空气污染四、电离辐射五、饮食与营养六、其他一、吸烟已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素。国内外的调查均证明80％－90％的男性肺癌与吸烟有关，女性约19.3%－40％。吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10－13倍。吸烟量越多、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越早、肺癌死亡率越高。苯并芘（benzopyrene），为致癌的主要物质被动吸烟也容易引起肺癌。二、职业致癌因子已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等。其中约6%的病人与氡有关，占肺癌病因第二位。3%-4%病人与石棉接触有关。三、空气污染空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。室内用煤，接触煤烟或其不完全燃烧物为肺癌的危险因素，特别是对女性腺癌。烹调时加热所释放出的油烟雾也是致癌因素，不可忽视。城市中汽车废气、工业废气、公路沥青都有致癌物质存在。四、电离辐射美国1978年报告一般人群中电离辐射的来源约49.6%来自自然界，44.6%为医疗照射，来自X线诊断的电离辐射可占36.7%。大剂量电离辐射可引起肺癌，辐射的不同射线产生的效应也不同，如日本广岛释放的是中子和α射线，长崎则仅有α射线，前者患肺癌的危险性高于后者。五、饮食与营养动物实验证明维生素A及其衍生物β胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。美国纽约和芝加哥开展前瞻性人群观察而结果也说明食物中天然维生素A类、β胡萝卜素的摄入量与十几年后癌症的发生呈负相关，其中最突出的是肺癌。六、其他病毒的感染、真菌毒素（黄霉曲菌）、结核的瘢痕、机体免疫功能的低落、内分泌失调以及家族遗传等因素对肺癌的发生可能也起一定的综合作用。病理和分类一、按解剖部位分类：中央型肺癌、周围型肺癌。1、中心型肺癌centrallungcancer生长在肺段支气管开口及以上的原发性肺癌。2、周围型肺癌peripherallungcancer生长在肺段支气管开口以远的原发性肺癌。二、按病理组织学分类：小细胞肺癌、非小细胞肺癌。1、小细胞肺癌smallcelllungcancer，SCLC一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。2、非小细胞肺癌non-smallcelllungcancer，NSCLC除小细胞肺癌以外其他病理学类型的原发性肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。1、SCLC约95%归因于吸烟，常发生于主支气管和叶支气管等大气道，中心型占90%-95%。典型表现：中心型原发病灶，伴肺门、纵膈淋巴结转移，诊断时约2/3有远处转移。本型对放疗和化疗比较敏感。2、NSCLC（1）鳞癌曾是最常见的类型，目前占30%-40%。90%发生于亚段或更大的支气管，多表现为中心型。易发生区域淋巴结转移。鳞癌生长缓慢，转移晚,手术切除的机会相对多，5年生存率较多，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。（2）腺癌是NSCLC中最常见的病理类型，约占40%。最常见于不吸烟者或者既往吸烟者；女性最常见类型。典型表现为小的外周病灶，但极易出现区域淋巴结转移和远处转移。（3）大细胞肺癌约占肺癌的10%-15%，组织分化比鳞癌、腺癌差。临床常表现为肺外周的大肿块、侵犯亚段支气管或更大气道。易出现区域淋巴结转移和远处转移。临床表现临床表现早期可以无症状，诊断时无症状患者约占10%，随着对高危人群的筛查，比例增高。诊断时最常见的症状依次为：消瘦（46%）、咳嗽（45%）、气短（37%）、乏力（34%）、咯血（27%）、胸痛（27%）等。NSCLC和SCLC的临床表现无显著差别。一、由原发肿瘤引起的症状（一）咳嗽为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音。当有继发感染时，痰量增高，且呈粘液脓性。一、由原发肿瘤引起的症状（二）咯血由于癌肿组织血管丰富常引起咯血。以中央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰，常不易引起患者重视而延误早期诊断。如侵蚀大血管，可引起大咯血。（三）喘鸣由于肿瘤引起支气管部分阻塞，约有2％的患者，可引起局限性喘鸣音。一、由原发肿瘤引起的症状（四）胸闷、气急肿瘤引起支气管狭窄，特别是中央型肺癌，或肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或转移至胸膜，发生大量胸腔积液，或转移至心包发生心包积液，或有膈麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累，均可影响肺功能，发生胸闷，气急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自发性气胸，胸闷、气急更为严重。一、由原发肿瘤引起的症状（五）体重下降消瘦为肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶液质。（六）发热一般肿瘤可因坏死引起发热，多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳。二、肿瘤局部扩展引起的症状（一）胸痛约有30％的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。若肿瘤位于胸膜附近时，则产生不规则的钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时，则有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。（二）呼吸困难肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。二、肿瘤局部扩展引起的症状（三）咽下困难癌肿侵犯或压迫食管可引起咽下困难，尚可引起支气管－食管瘘，导致肺部感染。（四）声音嘶哑癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结后压迫喉返神经（多见左侧），可发生声音嘶哑。二、肿瘤局部扩展引起的症状（五）上腔静脉阻塞综合征癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻引起。表现为头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，患者常诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环。二、肿瘤局部扩展引起的症状（六）Horner综合征位于肺尖部的肺癌称肺上沟瘤（Pancoast瘤），可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以下腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。（七）胸腔积液约10%的患者有不同程度的胸水，常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。三、由癌肿远处转移引起的症状1．肺癌转移至脑、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。严重时可出现颅内高压的症状。2．转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛。3．转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等。三、由癌肿远处转移引起的症状4．肺癌转移至淋巴结锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位，可以毫无症状，病人自已发现而来就诊。典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合。淋巴结大小不一定反映病程的早晚，多无痛感，皮下转移时可触及皮下结节。四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现1．肥大性肺性骨关节病（hypertrophicpulmonryosteoarthropathy）常见于肺癌，也见于胸膜局限性间皮瘤和肺转移瘤（胸腺、子宫、前列腺的转移）。多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病。前者具有发生快、指端疼痛、甲床周围环境红晕的特点。两者常同时存在，多见于鳞癌。切除肺癌后，症状可减轻或消失，肿瘤复发又可出现。四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现2．异味促性腺激素：分泌促性激素引起男性乳房发育，常伴有肥大骨关节病。大细胞肺癌多见。3．分泌促肾上腺皮质激素样物质：小细胞肺癌或支气管类癌常见。可引起Cushing综合征，表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。4．分泌抗利尿激素：引起稀释性低钠血症，表现为食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状，称抗利尿激素分泌不当综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion,SIADH）。四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现5．神经肌肉综合征包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。发生原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。它可以发生于肿瘤出现前数年，也可作为一症状与肿瘤同时发生；在手术切除后尚可发生，或原有的症状无改变。多见于小细胞未分化癌。四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现6．高钙血症肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异生性甲状旁腺样激素引起。高血钙可与呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱等症状同时发生，多见于鳞癌。肺癌手术切除后，血钙可恢复正常，肿瘤复发又可引起血钙增高。四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现7、其他此外在燕麦细胞癌和腺癌中还可见到因5-羟色胺分泌过多所造成的类癌综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。还可有黑色棘皮症及皮肌炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症、以及栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。辅助检查一、胸部X线检查（一）中央型肺癌一侧肺门类圆性阴影，边缘大多毛糙、有时有分叶表现，或为单侧性不规则的肺门部肿块，癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现；也可以肺不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“倒S”型的典型肺癌的X线征象。肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿皆由于癌肿对支气管完全阻塞或部分阻塞引起的间接征象。（二）周围型肺癌早期常呈局限性小斑片状阴影，边缘不清、密度较淡，易误诊为炎症或结核。如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时，密度增高、边缘清楚常呈叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺。如癌肿向肺门淋巴结蔓延，可见其间的引流淋巴管增粗呈条索状，亦可引起肺门淋巴结肿大。如发生癌性空洞，其特点为壁膜较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔积液，也易侵犯肋骨，引起骨质破坏。二、电子计算机体层扫描（CT）CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构，特别对于位在心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部位极有帮助。CT还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。如纵隔淋巴结直径大于20mm，肿瘤侵入纵隔脂肪间隙或包绕大血管，则基本不能手术。CT还能显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官，CT对病灶大于3mm的多能发现。CT对转移癌的发现率比普通断层高。三、磁共振（MRI）MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似，在某些方面优于CT。MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CT，在发现小病灶（＜5mm）方面又远不如薄层CT。MRI只适用于如下几种情况：临床上确诊为肺癌，需进一步了解肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者；疑为肺癌而胸片及CT均为阴性者；了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。四、痰脱落细胞检查当怀疑肺癌时，胸部X线检查之后的下一个诊断步骤，为获取组织标本进行组织学检查。痰细胞学检查的阳性率取决于标本是否符合要求、细胞学家的水平高低、肿瘤的类型以及送标本的次数（以3－4次为宜）等因素，非小细胞癌的阳性率较小细胞肺癌的阳性率高，一般在70％－80％左右。一般认为中心型、肿瘤大者阳性率高。五、纤维支气管镜检查（简称纤支镜检）对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊断均具有重要的意义。经纤支镜细胞穿刺活检：有助于纵膈淋巴结和周边型肺癌的组织学诊断。对位于近端气道内的肿瘤经纤支镜刷检结合钳夹活检阳性率为90％－93％。