社会保险关系转出申请表

社会保险关系转出申请表参保人姓名社会保障编号（身份证号码）联系电话转移险种养老保险是□否□失业保险只可在失业保险待遇领取期间内转出（需到失业保险待遇支付科办理）医疗保险是□否□是□否□转入社保机构未转移险种是否暂停缴费是□否□如由他人代为办理，请填写代办人信息代办人姓名代办人社会保障编号（身份证号码）代办人联系电话注：1、办理社会保险转系转出需提供参保人社会保障卡或身份证的原件或复印件一份；如由他人代为办理请提供委托书及代办人社会保障卡或身份证的原件或复印件一份。2、建议在办理转出前清理多地重复缴费，转出前未清理的重复缴费在转出后由转入地办理重复部分退费。3、失业保险待遇领取期间转出的，可到失业保险待遇支付科办理失业保险转移，划转失业保险金、职业培训费、职业介绍补贴、医疗补助金；不在失业保险待遇领取期间的，不能转移失业保险。申请人需认真核对以上信息，确认申报信息准确、完整的，请签字确认。申请人（代办人）签字申请时间：年月日以下内容由社保经办机构填写养老保险缴费中断情况年月至年月；年月至年月；年月至年月；年月至年月；其他中断月份：中断缴费部分是否补缴是□否□注：如对欠费选择不补缴，转出后转出地（本市）及转入地均不能补缴上述中断年限；中断缴费部分处理方式确认无误，请签字确认。申请人（代办人）签字申请时间：年月日经办机构（盖章）经办人签字：经办时间：