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主讲人宿松县人民医院骨科陈后齐(副主任医师)2015.11.10前言我国每年创伤人数约1000万人次，创伤死亡数10万，伤残人数约100万，直接经济损失达100亿人民币。创伤救治现状我国1、观念陈旧，设备老化救治队伍不稳定，水平不高指挥协调能力较差2、急救网络不健全救治半径多数5公里，救治时间多数15分钟国外：救治半径≤5公里，救治时间5～8分钟先进国内：救治半径＜7公里，救治时间15～16分钟3、第一目击者多无救治能力有些医务人员急救水平不高创伤评估标准不统一或不熟悉轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范4、以“疾病为中心”的医疗模式不符合现代创伤①“首诊负责制”、“多科会诊”的方式不适应创伤急救（多发伤）②急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执行，未普及。③各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造成以“疾病为中心”的弊端。总论Introduction概念创伤是指机械性致伤因子所致的、动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。海地地震智利地震玉树大地震玉树大地震玉树大地震玉树大地震玉树大地震1.按致伤原因：锐器刺伤特点：伤口小而深可刺到深部体腔，而只有很小的皮肤损伤。刺伤内脏，可引起体腔内大量出血、穿孔；刺人心脏，可立即致死。刺伤一般污染轻，如不伤及重要血管与内脏，治愈较快。一、分类：classification按致伤原因：切割伤：特点所切部位结构均可能损伤挤压伤、挤压综合征：特点人体肌肉丰富的肢体，受重物长时间挤压(一般1～6小时)造成一种以肌肉为主的软组织创伤。受挤压的肌肉因缺血坏死，有的因肌肉坏死逐渐由结缔组织代替而发生挛缩。肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾功能衰竭及休克。挤压综合征和挤压伤是同一种伤因的严重度不同的表现。按致伤原因：火器伤：特点由枪、炮、火箭等用火药作动力的武器发射的投射物所致的损伤，包括弹丸伤和弹片伤玻璃碎片伤(glassfragmentinjury)：特点简称“玻片伤”。因飞散的碎玻璃击中人体而造成的损伤。其伤情和发生率与玻璃片质量、撞击速度和撞击部位有关。按致伤原因：钝挫伤(contusion)：特点因钝性暴力作用而引起的软组织闭合性损伤。当钝器作用于体表的面积较大时，其力的强度不足以造成皮肤破裂，但却能造成其下的皮下组织、肌肉和小血管甚至内脏损伤，表现为受伤部位肿胀、疼痛和皮下瘀血，严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤暴力螺旋方向，则引起捻挫伤，损伤程度将更重。2、按创伤有无伤口分类闭合伤(closedinjury)特点皮肤保持完整性，表面无伤口者。如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。伤情并不一定很轻，其难点在于确定有无体腔脏器损伤。如腹部闭合伤，可能引起腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性胸部伤，可引起胸腔内器官损伤，如肺破裂、血胸、气胸。闭合性颅脑伤，可发生脑挫裂伤、颅内血肿。按创伤有无伤口分类开放伤特点有皮肤完整性遭到破坏，甚至可引起深部器官损伤者，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，感染机会增多。按创伤有无伤口分类开放伤按有无穿透体腔分：(1)非穿透伤：投射物穿入体壁而未穿透体腔的损伤。(2)穿透伤：投射物穿透体腔(颅腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、关节腔等)而造成的脏器和组织损伤。多为重伤。3、按受伤部位分类根据损伤的解剖部位可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨盆部(或泌尿生殖系)伤、上肢伤和下肢伤。4、按伤情轻重和需要紧急救治先后分类轻伤主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险，或只需小手术者。一般为轻微的撕裂伤和扭伤。中等伤主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折及一般的腹腔脏器伤等，但一般无生命危险。重伤指危及生命或治愈后有严重残疾者，如严重休克，内脏伤而有生命危险者。5、其他：法医学创伤评分法易混淆的概念：多发伤：指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。易混淆的概念：多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。此时主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。易混淆的概念：多系统伤：多个重要生命系统(如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。严重创伤，特别是多发伤，常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，创伤分类统计时，一般不作为专门的分类词应用。易混淆的概念：联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤。从广义上讲联合伤亦称多发伤。易混淆的概念：合并伤：两处以上损伤时，除主要较重的损伤外的其他部位较轻的损伤。如严重颅脑伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤；肝破裂合并脾脏被膜下血肿，脾脏被膜下血肿为合并伤等。通常不作为分类词应用。易混淆的概念：复合伤(combinedinjuries)：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。二、临床表现和特点：1、疼痛2、出血3、肿胀4、畸形5、功能障碍6、昏迷7、生命征改变三、创伤的病理改变1、应激反应体温、神经内分泌变化、代谢、免疫等变化2、创伤性炎症充血、水肿、渗出3、抗氧自由基损伤四、创伤的修复过程1、纤维蛋白充填2、细胞增生3、组织塑形五、创伤的主要并发症1、感染2、休克3、水、电解质、酸碱失衡4、脂肪栓塞5、器官组织功能不全六、创伤的愈合1、Ⅰ期愈合（原发愈合），以细胞修复为主。2、Ⅱ期愈合（疤痕愈合）,以纤维组织为主。七、影响愈合的因素1、感染2、异物存留3、血流障碍4、局部制动因素5、全身因素营养、免疫力下降、使用激素等创伤的诊断1、病史2、体查（全身、局部）3、实验室检查—诊断性穿刺(胸、腹、腰、心等)4、X片、CT、MRI、B超创伤检查的注意事项：1、重点：不能因做检查而耽误抢救（如休克、大出血、窒息等）。2、检查：要简捷、准确，勿遗漏3、注意：(1)隐蔽处,如肋骨骨折,肝、脾破裂,骨盆骨折并膀胱、尿道损伤(2)不出声的安静病人,如休克、昏迷病人4、观察:诊断不清时应留观察，待诊处理。创伤评分院前评分现场抢救，检伤与急救治疗院内评分指导治疗，预测结局和评估救治质量创伤指数(traumaindex,TI)项目记分1346部位四肢背胸或腹头颈类型撕裂伤刺伤钝伤火器伤循环外出血收缩压60-100mmHg收缩压60mmHg无血压正常脉率100-140次/分脉率140次/分脉率55次/分呼吸胸痛呼吸困难发绀停止意识嗜睡半昏迷浅昏迷深昏迷9分以下为轻伤，10-16分为中度伤，17分以上为重度伤GRAMS评分GRAMS评分为另一种院前评分法，综合生理指标与外伤部位，对循环、呼吸、胸腹部情况、运动和语言5个方面的进行评分。创伤救治原则全面了解伤员损伤情况，迅速判断伤员有无紧急威胁生命的征象需注意3种可迅速致死而可逆转的严重状态------通气障碍，以呼吸道梗阻最为常见。不先解决呼吸障碍，其他任何抢救措施都将无济于事------循环障碍，包括低血容量、心脏停搏及心泵衰竭------未控制的大出血基本急救技术院前急救七大基本技术------现场心肺复苏、通气、解救、止血、包扎、固定、搬运解救(rescue)正确的解救可以避免伤员遭受进一步损伤，得到尽快救治灾难和急诊救援是一种互相帮助的责任和义务，寻求救助是一种正当权利，国际社会的应急救助是一种人道主义的义务和责任人道救援医学是一门实实在在的专门学科，除了提供救治行为外，更是促进和传播人类健康是一种“人权”这一信念解救---解救原则高速公路车祸救援事故现场不同部门协调一致，接受统一指挥，畅通道路，为医务人员开展解救工作创造条件医务人员对现场整体伤情评估，确定是否需要支援及优先解救对象首先评估伤员气道和呼吸，然后是循环状况颈托固定颈椎，用脊柱固定板将伤员搬离事故现场后转运，群伤事故需确定转运次解救---解救原则坍塌事故的救援借助各种仪器搜寻伤员有异物刺入体内者，不能立即拔出遵循事故伤员解救原则解救---解救原则触电救护切断电源后再施救但不要因寻找开关而白白耽误时间，延缓抢救时机。一时不能切断电源时，必须用绝缘物施救伤员不要慌乱，绝对不能直接接触触电者，而应找一切可以利用的非导体绝缘物，如：木棒、竹竿等将触电者迅速脱离电源。注意自身保护同时做好触电者的保护工作，如触电者在高处，避免解脱电源后，从高处摔下。解救---解救原则触电救护心跳尚存，而呼吸不规则或停止时，应立即施行口对口人工呼吸。呼吸、心跳均已停止时，除人工呼吸外，同步进行胸廓外心脏按压。触电者的人工呼吸与心脏按压要不间断地坚持进行，包括在送往医院的途中也要坚持不懈。局部的灼伤，在现场可用清洁手帕或毛巾暂行包盖。解救---解救原则救助溺水者高声呼救，寻求帮助要善于借助外界物体（救生圈、木块、竹竿、树枝、绳子）下水救助时，注意从溺水者背后将其头部托起露出水面解救---解救原则救助溺水者(1)头部偏向一侧。(2)可用手指伸入口鼻,清除泥沙等污物以及呕吐物。(3)托起下颔,将舌拉出,以免舌向后翻倒堵塞咽喉,保持呼吸道通畅。(4)立即进行人工呼吸(最好进行口对口人工呼吸),如心跳摸不到,与此同时进行胸外心脏按摩。要坚持不懈。(5)脱去湿衣,松解上胸,但要注意保暖。(6)尽快转送医院进一步救治。解救---解救原则中毒救护迅速切断毒源，使中毒者脱离中毒现场注意自身防护气态毒物泄漏，疏散时要注意风向解救---解救原则中毒救护煤气中毒的家庭紧急处理：1.立即打开门窗，或将中毒者抬至室外，安置在空气新鲜、通风良好的地方。2.打开衣领，松解上衣，不要影响呼吸，注意保暖。3.如发现呼吸停止，应立即施行口对口人工呼吸。4.有条件者可给氧气吸入，并及时转送就近医院进一步治疗。止血1.动脉出血：血色鲜红，由于血管内压力较高，所以出血时向外喷出，出血量较大，速度较快，容易引起危险。2.静脉出血：血色暗红，流出缓慢，但时间久了，也有一定危险。3.毛细血管出血：血色介于二者之间，断续自伤面渗出。止血止血方法：1.加压包扎止血法：在伤口处放厚敷料或清洁毛巾，再用绷带或手帕加压，紧紧包扎。但要注意用力适度，以不见大量血液涌出为原则，以免包扎过紧影响肢体血液循环。此种方法适用于较小的创伤，较小的血管或毛细血管出血，四肢和头部最常应用，也是急救中最多用的止血方法。包扎止血止血2.指压止血法：沿出血部位的近心端（如：肢体的上段等），用手指、手掌或拳头用力压向有骨骼的后方，断绝血液来源，达到临时止血的目的。此法最常用于动脉喷射样的大出血。止血常用的指压点，如：头顶出血的指压点选在耳屏前的颞动脉。面部出血的指压点选在下颌角，前下凹内的颌外动脉；以上部位出血指压一侧不能完全止血时，还可以同时压两侧。颈部出血：可压颈根部气管外侧的颈动脉，但须注意不能两侧同时按压。止血上肢出血：压上臂内侧中部的肱动脉；手部出血：按压手腕内外两侧的挠、尺二动脉。下肢出血：压腹股沟中点的股动脉；脚部出血：按踝外下的胫后动脉或足背部血管。可以腾出手来止血3.填塞止血法：若遇猛烈出血，又无法用以上方法止血时，可先用清洁毛巾、棉花、敷料等填塞在伤口内，然后再加压包扎。此法适用于腋窝、肩部、大腿根部等部位的止血。大而深的伤口都应该填塞后包扎止血4.止血带止血法：在紧急情况下，还可以考虑暂短时间内应用止血带（或橡皮条、橡皮管等）在出血部位的上方（近心端）束扎。但一定要注意：压力适度、掌握时间，每隔30～40分钟放松1～2