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特殊创伤的急救多发伤内容概要定义临床特点诊断治疗多发伤定义MultipleInjuries同一机械致伤因素作用下，机体同时或相继发生的两处或两处以上的解剖部位的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。几个容易混淆的概念多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称为多处伤。复合伤两种以上的致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的损伤。联合伤创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹部伤，又称胸腹联合伤。暴力高温振动暴力多发伤复合伤区别多发伤vs复合伤具有以下两项或两项以上相加即为多发伤•颅脑伤颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折•面部伤开放性骨折伴大出血•颈部伤颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤•胸部伤多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等•腹部伤腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等•骨盆伤由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等•软组织伤广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症内容概要定义临床特点诊断治疗临床特点•损伤机制复杂•伤情重，变化快•生理紊乱严重•诊断困难，容易漏诊误诊•处理顺序和原则的矛盾•并发症多多发伤处理上的困难和矛盾2020/4/20214内容概要定义临床特点诊断治疗简要询问病史，了解伤情1监测生命体征，判断有无致命伤2按照“CRASHPLAN”顺序检查3必要的辅助检查4多发伤的诊断CRASHPLAN•C=cardiac(心脏)•R=respiration(呼吸)•A=abdomen(腹部)•S=spine(脊柱)•H=head(头颅)•P=pelvis(骨盆)•L=limb(四肢)•A=arteries(动脉)•N=nerves(神经）Crashplan撞击计划实验室检查•血常规（反复查，动态变化）•凝血功能（早期消耗性、稀释性，后期DIC）•血型和交叉配血•动脉血气分析（SPO2，乳酸）•电解质平衡（动态监测）•血生化（低白蛋白）特殊检查胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单,可反复多次进行。（超声定位，提高成功率）X线、B超（床旁摄片、床旁B超检查）CT检查DSA（大血管损伤）MRI检查(脊髓)其他：内镜，腹腔镜多发伤的再估计多发伤是一种变化多端的动态损伤。必须进行动态观察。再次查体，再次复查，再次评估再估计的重点有:腹膜后脏器损伤,如十二指肠破裂、胰腺损伤,隐性大出血,继发颅内、胸内、腹内出血等。内容概要定义临床特点诊断治疗多发伤救治的原则•保存生命第一•恢复功能第二•顾全解剖完整性第三是先治致命性损伤，后治其他伤；先治头胸腹部伤，后治四肢脊柱伤多发伤救治•现场急救•生命支持•多发伤的进一步处理•多发伤的手术处理•营养支持•预防感染治疗原则1、现场急救：急救人员到达创伤现场后，首要的任务是除去正在威胁病人生命的因素，如窒息、大出血、心搏呼吸骤停等。关键是开放气道、心肺复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定，并对所有多发伤伤员一律行颈部制动。治疗原则2、生命支持：(1)呼吸道管理：急救时应迅速除去堵塞气道的各种因素，保持气道通畅。(2)心肺脑复苏：对于多发伤病人如伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂,可开胸行胸内心脏按压。六、治疗原则(3)抗休克治疗：迅速建立两条以上静脉通路,可行深静脉穿刺置管术,便于输液和监测。迅速扩张血浆容量。血管活性药物的应用，纠正酸碱平衡等。液体复苏液体复苏的困惑•晶体？胶体？•早期？延迟？液体复苏是抗休克救治的重点，也是争议的焦点六、治疗原则3、进一步处理：(1)颅脑损伤的处理：多发伤中颅脑损伤的发生率很高，仅次于四肢损伤，是导致病人死亡的首要因素关键要防止因颅内高压导致脑疝。如病人全身情况允许，应尽可能争取行颅脑CT检查。昏迷病人应保持气道通畅，防止呼吸道误吸。根据病人检查，判断脑受压情况。如脑受压明显，应即刻行开颅血肿清除和/或减压术。如同时合并胸腹部损伤需手术治疗，只要病人能耐受手术，可同时进行手术治疗。应注意抗休克和降颅压的矛盾。优先考虑抗休克，但在休克纠正后不要一味加快补液，而忽视颅内高压，最终导致脑疝。六、治疗原则(2)胸部损伤的处理：先行胸腔闭式引流术。接着处理腹内脏器损伤和四肢开放性损伤。根据胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml以上，或引流3小时内引流速度仍在每小时20Oml以上，应行剖胸探查。有反常呼吸者，用棉垫加压固定，亦可用呼吸机正压呼吸行气道内固定。六、治疗原则(3)腹部损伤的处理：关键是尽早明确有否剖腹探查指征，争取早期、快速手术。进腹后首先探查主要损伤器官，迅速止血，有顺序地逐一探查腹内脏器，不应遗漏损伤器官。对腹膜后血肿的处理，应个体化决定是否切开后腹膜进行探查。如有腹膜后十二指肠损伤、肾粉碎性破裂均应切开后腹膜探查处理。六、治疗原则(4)四肢骨盆、脊柱损伤的处理：应在患者生命体征稳定后早期进行手术处理。对合并多脏器损伤的骨折进行保守治疗非但不能降低风险，反而增加了并发症的发生率、死亡率和致残率。六、治疗原则•随着急诊抢救、麻醉手术技术的提高，骨折早期内固定的研究日益广泛。•骨折早期内固定具有下列优点：•①符合骨折后的愈合进程，缩短骨折愈合时间；•②明显减少脂肪栓塞的发生率；•③缩短多发伤病人呼吸机使用时间，明显减少感染死亡率。•目前主张只要病人的病情许可，生命体征平稳，均应早期进行彻底手术治疗，最好24小时内手术固定。六、治疗原则4、多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗：多发伤病人一般具有两个以上需要手术的部位,顺序选择合理与否是抢救成功的关键。六、治疗原则(1)严重颅脑外伤需要紧急手术处理,伴有胸腹内脏器损伤,可分组同时进行。(2)胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术。(3)四肢开放性骨折需急诊手术处理,但须在剖腹剖胸术结束时进行,闭合性骨折可择期处理。多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下,用最简单的手术方式,最快的速度修补损伤的脏器,减轻伤员的负担,降低手术危险性,挽救伤员生命。六、治疗原则5、营养支持：(1)胃肠道营养：胃肠道营养是补充营养的主要途径。每日应供给能量10460~12550Kj(2500~3000Kcal),包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及各种维生素和微量元素。(2)全胃肠外营养如病人伴有腹内脏器损伤或胃肠道需要休息,不能从消化道进食,可通过静脉途径予全胃肠外营养。六、治疗原则6、防止感染：感染的防治是降低多发伤死亡率的一个重要环节。①彻底清创②预防院内感染③合理应用抗菌药物，要根据培养结果及药敏情况合理选择针对性的抗生素。六、治疗原则7、并发症的治疗：多器官功能衰竭一旦发生,死亡率极高,关键在于预防。早期进行抗休克及防止感染可预防多器官功能衰竭的发生。损伤控制外科（DCS）2020/4/20255特殊创伤的急救挤压综合征挤压综合征crushsyndrome•当四肢或躯干肌肉丰富的部位被外部重物长时间挤压，或长期固定体位的自压，解除压迫后出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾症为特点的急性肾功能衰竭，称为挤压综合征临床表现•受压部位肿胀、感觉异常•筋膜间隔综合征•休克、低Bp•肌红蛋白尿•高血钾症：血K+↑、血（磷）P↑、Mg2+↑以及Ca2+↓(加重对心肌的抑制和毒性作用)•酸中毒和氮质血症治疗原则•解除挤压外力，妥善固定伤肢。•抗休克治疗：按照“三先三后”和“两早”的原则，即先盐后糖，先晶后胶，先快后慢；早给碱性药，早给利尿药•碱化尿液，纠酸防治高钾血症。•防治感染。•肾衰竭－血液透析。•必要时截肢再见