新生儿休克

新生儿休克的早期认识和处理四川大学华西第二医院新生儿科主要内容：【1】常见病因【2】临床表现【3】诊断【4】处理原则【5】复苏休克时是一种紧急、复杂的循环功能不全病理生理状态，是机体不能获得足够的氧和营养物质供应，来满足组织的需要。严重休克可影响细胞的代谢和能量的产生，并导致细胞功能和结构的改变，最终细胞死亡。新生儿休克病死率高达50%～60%，是导致新生儿死亡的重要原因之一。新生儿休克常见分类：[1]心源性休克：最常见于围产期缺氧所致缺血性心肌损害。[2]感染性休克：受母亲疾病、产程、宫内感染等多种因素的影响。[3]低血容量性休克：主要见于胎盘出血、胎-胎输血、胃肠道出血和产伤引起的出血新生儿休克病因[1]心源性休克：(1)缺氧性心肌损害：窒息(2)严重心律失常(3)先天性心脏病(4)新生儿持续肺动脉高压(5)代谢性心肌损害：低血糖、低血钙(6)低体温与硬肿症新生儿休克病因[2]低血容量性休克(1)产时失血:前置胎盘、胎儿-胎盘、胎儿-母亲、胎儿-胎儿间输血(2)新生儿出血：肺出血、消化道出血(3)脱水：新生儿休克病因【3】感染性休克：败血症、宫内或生后病毒感染其他：神经源性休克：如分娩损伤药物源性休克：血管扩张药应用不当新生儿休克病因发病机制：新生儿休克是由多种原因引起急性微循环功能不全，导致重要生命器官灌注不足及多脏器功能障碍。引起微循环功能不全的病因中低血容量性休克，心源性休克，窒息性休克的发生机制都比较明确，感染性休克的发生机制比较复杂，简述如下：新生儿休克发病机制感染性休克发病机制：微循环障碍一般分为代偿期和失代偿期(1)代偿期：又称微循环痉挛期，在细菌及其毒素的作用下，机体交感神经系统兴奋，血管收缩。新生儿休克发病机制(2)失代偿期：微循环淤血期，是休克的失代偿阶段。大量血液淤滞于微循环中。血管内压升高，血管通透性增加，血浆渗出，血容量降低，有效循环量降低。新生儿休克发病机制临床表现：休克的临床表现在休克的不同阶段有所不同。新生儿休克可分为代偿期(早期)、失代偿期(中期)和不可逆期(晚期)。新生儿休克临床表现1.早期：休克代偿阶段，又称微循环痉挛期。此期主要是血管收缩的表现如皮肤苍白，肢端发凉上肢达肘部，下肢达膝部。心率增快安静时超过160次/min。股动脉博动减弱。脑缺氧表现如反应低下（嗜睡），肢体肌张力降低。新生儿休克临床表现检查前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间，＞2s为异常，结合皮肤颜色及肢端发凉，说明微循环障碍，对早期诊断休克有重要意义。新生儿休克临床表现2.中期：休克的失代偿阶段又称微循环淤血期。由于血流淤滞，回心血量减少，有效循环血量降低。心率减慢至120次/min,股动脉很难摸到。新生儿休克临床表现[1]皮肤颜色由苍白转为发绀甚至出现花纹[2]表现昏睡或昏迷，心音低钝[3]前臂内侧皮肤再充盈时间＞3s。[4]尿量减少连续8h＜2ml/kg、水肿，出现低体温、皮肤硬肿。新生儿休克临床表现3.后期：主要表现为多器官功能损害和DIC。肺出血最多见，多死于肺出血及呼吸衰竭新生儿休克临床表现新生儿休克诊断中注意的问题：1.正确的血压测量：袖带的宽度应为上臂长度的2/32.血压的变化新生儿休克诊断LowBirthweightinfants低出生体重儿体重(g)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)501-75050-6226-36751-100048-5923-361001-125049-6126-351251-150046-5623-331501-175046-5823-331751-200048-6124-35新生儿休克诊断Preterminfants早产儿孕周(wk)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)2448-6324-3924-2848-5822-3629-3247-5924-343248-6024-34新生儿休克诊断Preterminfants早产儿日龄收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)148-6325-35254-6330-39353-6731-43457-7132-45556-7233-47657-7132-47761-7434-46新生儿休克诊断Terminfants足月儿年龄收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)平均(mmHg)1hour70445312hour664150Day1(Asleep)70+/-942+/-1255+/-11Day1(Awake)71+/-943+/-1055+/-9Day3(Asleep)75+/-1148+/-1059+/-9Day3(Awake)77+/-1249+/-1063+/-13Day6(Asleep)76+/-1046+/-1258+/-12Day6(Awake)76+/-1049+/-1162+/-12Week278+/-1050+/-9Week379+/-849+/-8Week485+/-1046+/-9新生儿休克诊断一旦怀疑休克要及时监测血压，如足月儿收缩压＜50mmHg早产儿收缩压＜40mmHg，则可能为低血压。不能以血压下降作为新生儿休克的早期诊断指标。新生儿休克诊断3.尿量：24h以后的新生儿，正常尿量约2ml/(kg·h)。在生后数小时，单独尿量不是确定休克的可靠指标尿量小于0.5～1ml/(kg·d)应考虑肾灌注不足。新生儿休克诊断临床表现：在休克的不同阶段有所不同。早期：微循环痉挛中期：微循环淤血晚期：MOF/DIC新生儿休克诊断4.实验室检查(1)血常规检查：连续、动态观察(2)应在抗生素应用前抽血行血培养(3)动脉血气分析：新生儿休克时行毛细血管血气分析不可靠(4)如怀疑DIC，应行凝血检查新生儿休克诊断(5)常规摄胸片。(6)如怀疑颅内出血应行头颅超声或CT检查。(7)超声心动图检查评价心脏的结构及功能。(8)怀疑心律失常应行心电图检查。(9)必要时行中心静脉压测定。新生儿休克诊断新生儿休克评分标准评分皮肤颜色前臂内侧皮肤再充盈时间皮肤温度股动脉搏动血压(Kpa)0正常3正常正常8.01苍白3-4发凉弱6.1-8.02花纹4冷触不到6.1注*3分为轻度休克4-6分为中度休克7-10分为重度休克新生儿休克的评分方法：吴玉斌等提出新的新生儿休克诊断分度评分方法中，主要诊断指标异常率：新生儿休克诊断100%96%84%78%45%毛细血管充盈时间皮肤颜色肢体温度脉搏血压异常系列1治疗原则：早期诊断，尽快恢复有效血容量，改善心血管功能，纠正酸中毒。新生儿休克治疗1.去除病因：明确病因，抗休克措施才更有效。2.支持治疗：严密监护，实时记录患儿重要指标变化。(如神志、面色、心音强弱、呼吸节奏、四肢温度、毛细血管再充盈，经皮氧饱和度等）注意保温、供氧，保持呼吸道通畅。新生儿休克治疗3.扩容，纠正酸中毒(1)扩容原则：失血引起的低血容量性休克：10～20ml/kg，30min输完，紧急处理后按如下公式计算输血量：Hb缺失(g/dl)×6×体重(kg)＝所需全血毫升数。新生儿休克治疗补液：三段补液法。第一阶段：生理盐水：10～20ml/kg，0.5～1h。第二阶段：1/2含钠液30～40ml/kg，4～6h。第三阶段：根据血气结果调整。新生儿休克治疗注意：心源性休克：适当限制液体量，改善心功能为主。感染性休克：液体体内重新分配，注意限制液量。扩容有效：血压回升，心率平稳，皮肤灌注良好，尿量＞1ml/(kg·h)新生儿休克治疗(2)纠酸原则：时机：改善通气、充分补液后，pH＞7.25不必再补碱药物：1.4%碳酸氢钠监测手段：血气分析新生儿休克治疗4.血管活性药物：时机：血管活性药物必须在扩充血容量、纠正酸中毒的基础上应用新生儿休克治疗1.儿茶酚胺类：①多巴胺：机制：主要兴奋β-受体，中小剂量可使心排血量增加外周阻力不变或降低，大剂量可使外周阻力增加。剂量：5～10µg/(kg·min)新生儿休克治疗②多巴酚丁胺：机制：多巴胺的同工异构体，主要作用为增加心肌收缩力，对外周血管无作用。剂量：5～15µg/(kg·min)。新生儿休克治疗③异丙肾上腺素：机制：心率缓慢时可应用剂量：0.1µg/(kg·min)目的：维持心率在120～160次/min。新生儿休克治疗(2)抗胆碱能药物：机制：解除血管平滑肌痉挛、降低外周阻力的作用。①山莨菪碱(654-2)：0.2～0.5mg/kg②东莨菪碱：0.03～0.05mg/kg新生儿休克治疗新生儿对莨菪类药物较敏感，剂量稍大即出现毒性反应如心率加快、瞳孔扩大等，效量与中毒量接近，难以掌握，故应慎用。新生儿休克治疗5.钠洛酮：机制：吗啡受体拮抗剂，拮抗β-内啡肽介导的休克，使血压升高。剂量：0.1mg/kg新生儿休克治疗休克治疗中需要注意的问题[1]呼吸支持[2]纠酸[3]激素使用[4]肝素新生儿休克中注意的问题1.呼吸支持：维持良好的通气和换气功能，防止组织缺氧和CO2潴留，维护肺泡扩张，减轻肺水肿是现代休克治疗的主要进展之一。新生儿休克中注意的问题1.1呼吸支持治疗的指征(1)出现呼吸困难和缺氧症状。(2)出现呼吸肌疲劳或中枢性呼吸衰竭症状。(3)有肺出血先兆。(4)病情继续加重及恶化。新生儿休克中注意的问题新生儿休克的抗休克过程一般为6～8h，临床上要求抗休克治疗6～8h后病情有所好转。若抗休克治疗效果不理想，且表现进一步加重，应尽快用呼吸机治疗。新生儿休克中注意的问题1.2呼吸机撤离：血气恢复正常不是撤离呼吸机的指征病情稳定，原发病明显好转，肺无渗出性阴影，在Fi02≤0.3时，PaO26.67kPa，PaCO28.0kPa，通气模式改为CPAP4h后，血气仍在正常范围，方可撤机新生儿休克中注意的问题2.纠酸：轻度休克：单纯性代谢性酸中毒中重度休克：多为代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒新生儿休克中注意的问题正常AG型代谢性酸中毒：应用碱性药物效果明显合并高AG型代谢性酸中毒：避免过量使用碳酸氢钠新生儿休克中注意的问题3.糖皮质激素[1]糖皮质激素受体数目减少[2]血浆皮质醇浓度增加新生儿休克中注意的问题应用甲基强的松龙，可阻断炎性介质，对全身炎症反应综合征和DIC防治有较好的效果。新生儿休克中注意的问题4.肝素：主张早期应用，不必等待出现高凝状态或DIC实验指标阳性，且趋向超小剂量和皮下注射。新生儿休克中注意的问题指征：中度以上休克，血小板数100×109/L剂量：20~40u/Kgq8~12h。新生儿休克中注意的问题休克复苏代码含义A建立人工气道B辅助呼吸或控制通气C恢复循环D提高氧输送E改善氧摄取F防止MODS将休克的复苏治疗过程分为ABC、DE和F3个阶段，分别以纠正缺氧、纠正氧代谢紊乱、防止发生MODS为目的。休克复苏治疗以纠正血压作为终点，以血压恢复正常、心率下降、尿量恢复、四肢温暖作为目标。