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输注血液制品知情同意书姓名性别年龄床号住院号临床诊断：输血/血液制品史：无有血液制品名称：根据您的病情，您需要进行输注血液制品治疗。该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手段。由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在的有害原体及存在窗口期问题，故输注血液制品均存在一定风险，有可能发生输液反应，现告知如下，包括但不限于：1、出现过敏症状、呼吸困难、颜面潮红、发热、疼痛、寒战、恶心、皮疹、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等，甚至死亡；2、输注血液制品引起的其他疾病；我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，同意不同意接受输血液制品的治疗。一旦出现不良反应，同意接受进一步的处置。患者/法定监护人/委托代理人签名：年月日时分经治医师签名：年月日时分