国家免疫规划预防接种查验证明空表

一、基本信息姓名：性别：出生日期：家长姓名：联系方式：居委会：户籍地址：现住址：二、接种情况疫苗名称剂次接种日期疫苗名称剂次接种日期11麻疹22麻风33麻疹112213241122334412三、查验结果□已完成该年龄段国家免疫规划疫苗接种□未完成接种，须补种疫苗及补种时间：□未完成接种，超期不补疫苗：□该儿童有禁忌症，不能接种以下疫苗：□拒绝接种，有以下疫苗未接种：预防接种单位（盖章）年月日国家免疫规划疫苗预防接种查验证明托幼机构（学校）名称：百白破疫苗（DTP）A+C群流脑疫苗（MenAC）乙脑疫苗（JEV）甲肝疫苗（HepA）白破疫苗（DT）乙肝疫苗（HepB）含麻疹类疫苗（MCV）卡介苗（BCG）A群流脑疫苗（MenAC）脊灰疫苗（OPV）