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急性心力衰竭南京医科大学第一附属医院心内科李新立教授病因1缺血性心脏病1.1急性冠脉综合征1.2急性心肌梗死机械并发症1.3右心室梗死2瓣膜性心脏病2.1瓣膜狭窄2.2瓣膜关闭不全2.3心内膜炎3心肌疾病3.1围生期心肌病3.2急性心肌炎4高血压/心律失常4.1高血压4.2急性心律失常5循环衰竭5.1败血症5.2甲状腺毒症5.3贫血5.4分流5.5心包压塞5.6肺动脉栓塞6慢性心衰失代偿6.1缺乏依从性6.2容量过负荷6.3感染，尤其是肺炎6.4脑血管损害6.5外科手术6.6肾功能异常6.7哮喘、COPD6.8滥用药物临床表现及分类慢性心衰恶化或失代偿肺水肿高血压性心力衰竭心源性休克单纯性右心衰竭急性冠脉综合征和心力衰竭临床表现及分类慢性心衰恶化或失代偿明确病人有慢性心衰，但在治疗过程中病情逐渐恶化或失代偿，有体循环和肺循环淤血表现（如双下肢水肿，肝脏肿大、淤血，颈静脉怒张和呼吸困难）。入院时病人如有低血压常提示预后差。临床表现及分类肺水肿病人伴有严重的呼吸窘迫，两肺满布湿罗音伴端坐呼吸。未经氧疗前动脉氧饱和度通常小于90%。临床表现及分类高血压性心力衰竭多由高血压引起心衰的症状和体征，收缩功能多为正常。常有外周血管阻力增加和心动过速的表现。病人常有肺淤血体征但无体循环淤血。这类心衰病人对治疗反应较好，住院死亡率较低。临床表现及分类心源性休克是指经过充分改善前负荷和抗心律失常治疗后仍然存在因心衰引起的组织灌注不足的状态，如收缩压（SBP)90mmHg，无尿或少尿（0.5ml/kg/h)。心律紊乱较为常见，易迅速发生器官灌注不足和肺淤血。临床表现及分类单纯性右心衰竭这类心衰病人的临床表现多以低心排量为特征，无颈静脉压增高、伴或不伴有肝脏肿大和左心室充盈压降低。临床表现及分类急性冠脉综合征和心力衰竭临床上约15%的急性冠脉综合征的病人伴有急性心力衰竭的症状和体征。而这类急性心衰常与心律失常如心动过缓、心房颤动和室速有关。急性心力衰竭诊断早期评估心电图胸部X线动脉血气分析实验室检查脑钠肽超声心动图急性心力衰竭诊断诊断急性心衰病人流程评估症状和体征ECG有无异常？血氧有无异常？胸片有无肺淤血？脑钠肽↑既往有无心脏疾病或慢性心衰？超声心动图评价诊断心衰评价心衰类型、严重程度和原因考虑肺部疾病制定治疗方案有异常无正常急性心力衰竭治疗氧疗镇静或止痛袢利尿剂血管扩张剂正性肌力药急性心力衰竭治疗治疗流程即刻系统治疗病人呼吸窘迫或疼痛正常心率和节律动脉氧饱和度95%利尿剂/血管扩张剂面罩持续气道正压呼吸或无创正压通气（CPAP/NIPPV），机械通气起搏，抗心律失常电复律肺淤血麻醉，镇静有有有无急性心力衰竭治疗氧疗伴有低氧血症病人应尽早使用氧疗使氧饱和度≥95%（COPD病人90%），严密监护严重气道阻塞病人以避免发生高碳酸血症。急性心力衰竭治疗（一）无创通气适应症：无创通气可用于无气管内插管的病人。每位急性心源性肺水肿和高血压急性左心衰病人应尽早使用呼气末正压通气（PEEP）以便改善呼吸窘迫症状和相应的临床参数。PEEP无创通气通过降低左室后负荷改善左室功能。心源性休克和右心衰竭患者慎用。急性心力衰竭治疗（一）无创通气使用方法：（1）开始用5-7.5cmH2O的PEEP，逐渐加到临床有反应的水平10cmH2O；吸入氧浓度（FiO2）要≥0.40。（2）持续时间通常为30min/h直到病人气短症状和氧饱和度得到改善。急性心力衰竭治疗镇静或止痛对有气短、呼吸困难、焦虑和胸痛的急性心衰患者早期就应给予吗啡。静脉给予吗啡2.5-5mg，可重复使用，要监测呼吸情况。常有呕吐可使用止吐剂。伴低血压、心动过缓、进行性房室传导阻滞或CO2潴留患者慎用。急性心力衰竭治疗袢利尿剂使用方法:1．推荐初始剂量呋塞米20-40mg静推，或（0.5-1mg布美他尼；10-20mg托拉塞米）。起使阶段应定时监测病人尿量。可插导尿管监测病人尿量以便评价治疗反应。2．如果病人有容量过负荷时，呋塞米静点剂量可依据肾功能和口服剂量情况来增加。也可在给予初始剂量后连续静脉滴入。呋塞米总量在初始6小时要小于100mg，在初始24小时小于240mg。急性心力衰竭治疗袢利尿剂与其他利尿剂联用:袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用可预防利尿剂抵抗。急性心衰病人如果出现容量过负荷，袢利尿剂加用双氢克尿塞25mg（口服）以及安体舒通20-40mg口服。小剂量联用比单药大剂量更有效，且副作用小。急性心力衰竭利尿剂剂量和适应症液体潴留利尿剂日剂量（mg）注释中度呋塞米或20-40依据临床症状口服或静脉使用布美他尼或0.1-1依据临床反应滴定剂量托拉塞米10-20监测K、Na、肌酐、血压重度呋塞米40-100静脉增加剂量呋塞米静点(5-40mg/h)优于大剂量注射布美他尼1-4口服或静脉托拉塞米20-100口服对袢利尿剂抵抗加噻嗪类50-100联合优于大剂量袢利尿剂或美托拉宗2.5-10如肌酐清除率30ml/min效果更强或安体舒通20-40如无肾衰和血钾正常或低钾为最佳选择对袢利尿剂和噻嗪类抵抗加多巴胺或如伴有肾衰和低钠时考虑超滤或血透多巴酚丁胺急性心力衰竭治疗血管扩张剂适应症收缩压110mmHg的急性心衰患者推荐静脉应用硝酸甘油和硝普钠。收缩压在90-110mmHg的病人要慎用。急性心力衰竭治疗血管扩张剂使用方法1．初始硝酸甘油静脉推荐剂量10-20μg/min，如果需要，每3-5分钟按5-10μg/min增加剂量。注意监测血压，避免收缩压过度降低。2．慎用硝普钠，起始剂量0.3μg/kg/min,逐步滴定到5μg/kg/min，要建立动脉通路。3．奈西立肽静脉使用速度可先按2μg/kg静注后，再以0.015μg/kg/min-0.03μg/kg/min的速度静点。要严密监测血压，不推荐与其他扩血管药联用。血管扩张剂使用剂量和适应症血管扩张剂适应症剂量主要副作用其他硝酸甘油肺淤血/肺水肿BP90mmHg起始10-20μg/min，可增加至200μg/min低血压头痛连续用易产生耐药二硝酸异山梨醇酯同上起始1mg/h，增加至10μg/h同上同上硝普钠高血压性心衰肺淤血/肺水肿BP90mmHg起始0.3μg/kg/min，增加至5μg/kg/min低血压氰化物中毒光敏感奈西立肽肺淤血/肺水肿BP90mmHg2μg/kg静注，随后0.015-0.03μg/kg/min静滴低血压急性心力衰竭治疗正性肌力药适应症:正性肌力药仅用于收缩压低或伴有低灌注或肺淤血体征的低排心衰病人。低灌注体征包括：四肢冰冷，皮肤潮湿，肝肾功能异常，或神志异常。急性心力衰竭治疗正性肌力药使用方法:1．多巴酚丁胺它是通过刺激β1-受体兴奋产生剂量-依赖正性肌力作用。起始剂量：2-3μg/kg/min静滴，无负荷剂量。依临床症状、对利尿剂反应和临床状态来调整静脉滴注速度。可调至15μg/kg/min，同时要监测血压。接受β阻滞剂治疗的病人，多巴酚丁胺剂量要增加至20μg/kg/min，才能恢复其正性肌力作用。急性心力衰竭治疗正性肌力药使用方法:2．多巴胺它也是通过刺激β-肾上腺素能受体来增加心肌收缩力和心输出量。一般使用中等剂量即：3-5μg/kg/min有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺对心率100次/分的心衰病人要慎用。一般情况下，小剂量多巴胺与较高剂量多巴酚丁胺联合使用。急性心力衰竭治疗正性肌力药使用方法:3．米力农它是PDE抑制剂，可抑制cAMP降解起到正性肌力和周围血管扩张作用。同时增加心输出量和每搏输出量，而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。使用方法：先按25-75μg/kg10-20min静推，然后按0.375-0.75μg/kg/min速度静滴。冠心病病人要慎用，因为它可增加中期死亡率。急性心力衰竭治疗正性肌力药使用方法:4．左西孟旦它是钙增敏剂，通过ATP-敏感K通道介导作用和轻微PDE抑制作用来扩张血管。它可增加急性失代偿心衰病人心输出量、每搏输出量，降低肺毛细血管楔嵌压、外周血管和肺血管阻力。使用方法：先按3-12μg/kg10min内静注后以0.05-0.2μg/kg/min连续静点24小时。一旦病情稳定，滴注速度可增加。如果收缩压100mmHg，不需要弹丸静注，可直接先开始静滴以避免发生低血压。急性心力衰竭治疗正性肌力药使用方法:5．去甲肾上腺素不作为一线药物。如果正性肌力药仍然不能将收缩压恢复90mmHg、病人处于心源性休克状态时就要使用。使用方法：0.2-1μg/kg/min。急性心力衰竭治疗正性肌力药使用方法:6．洋地黄制剂这类制剂可轻微增加急性心衰病人心输出量和降低充盈压作用。仅用于心室率快的心房颤动病人。急性心衰治疗流程-按收缩压情况处理流程图氧疗/无创正压通气袢利尿剂±血管扩张剂临床评估收缩压90-100mmHg收缩压100mmHg收缩压90mmHg血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠、奈西立肽、左西孟旦)纠正前负荷（多巴胺）血管扩张剂和/或正性肌力药（多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦)对治疗反应好，稳定的病人开始启动利尿剂、ACEI/ARB、β阻滞剂治疗对治疗反应差病人，用正性肌力药、血管扩张剂、机械支持、考虑肺动脉导管检查急性心衰治疗流程-根据左心室充盈压情况治疗流程图肺淤血和SBP90mmHg充盈压是否充足补充液体心输出量是否恢复酸中毒有无纠正混合血氧饱和度65%器官灌注是否充足定时评估血管扩张剂，如容量负荷加用利尿剂正性肌力药血管扩张剂机械支持考虑肺动脉导管检查是不充足没有有急性心力衰竭处理原则慢性心衰失代偿推荐袢利尿剂联用血管扩张剂。肾功能异常者可将利尿剂加量，伴低血压和器官低灌注体征时用正性肌力药物。急性心力衰竭处理原则肺水肿吗啡用于肺水肿，尤其是有疼痛和焦虑伴随的呼吸困难。血压正常或高于正常时使用血管扩张剂，容量过负荷或液体潴留的心衰病人用利尿剂。伴低血压和器官低灌注体征时用正性肌力药。氧饱和度低的用机械通气和面罩吸氧改善。急性心力衰竭处理原则高血压性心衰推荐用血管扩张剂，但必须密切监测血压。如果病人有容量过负荷或肺水肿时要用小剂量利尿剂治疗。急性心力衰竭处理原则心源性休克如果收缩压90mmHg的患者建议用正性肌力药。如收缩压仍不能恢复同时伴有持续器官低灌注体征的，必须慎用去甲肾上腺素。同时考虑气管插管和主动脉内球囊反搏（IABP）。考虑外科治疗者可使用左心室辅助装置治疗（LVADS）。急性心力衰竭处理原则右心衰竭补充液体一般有效，避免机械通气。当有器官低灌注体征时要使用正性肌力药物。要怀疑肺动脉栓塞和右心室梗死。急性心力衰竭处理原则急性心力衰竭和急性冠脉综合征（ACS）所有伴有心衰症状和体征的ACS病人要做超声心动图评估收缩和舒张功能、瓣膜情况，要除外其他心源性异常或心梗的机械并发症。