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中华口腔医学会关于开展2013年度中华口腔医学会“口福行动”试点项目的通知各项目执行医院：根据2012年“口福行动”试点项目各执行医院实施效果、宣传力度、评估总结等综合因素考量，经项目管理办公室研究决定，现公布2013年度继续参与此项目的执行医院（见附件列表）。同时将有关事项通知如下：1、分配名额：10人/医院。2、各项目执行医院签署附件中的协议，并根据2000元/人的标准，将分配人数总金额70%的款项（14000.00元）先行开具行政事业发票。内容为：收中央财政支持“口福行动”拨款。将发票连同签字盖章后的协议（一式4份）于3月25日前一并寄中华口腔医学会“口福行动”项目管理办公室。3、我学会在收到协议及发票后将第一批款项转入医院提供的账户，并将项目宣传画、沪鸽全口牙、宝丽净假牙护理套装等寄至医院。4、每个项目执行医院需确定一名项目责任人，具体负责项目在该院的实施管理并负责报送相关资料。5、项目执行医院在收到本通知后即可启动项目的宣传活动，并按照实施方案和协议在规定时间内保质保量完成任务。6、中华口腔医学会项目联系人：葛凤庆、丁笑乙联系电话：010—62116665转215；E_mail：gefengqing001@163.com邮寄地址：北京市海淀区中关村南大街甲18号，北京国际大厦C座4层邮编：100081附件1：2013年度中华口腔医学会“口福行动”项目执行医院列表 附件2：合作协议模板 附件3：项目执行方案 附件4：受益对象确认书 附件5：受益对象术前术后照片模板中华口腔医学会二○一三年三月七日 2013年度中华口腔医学会“口福行动”项目执行医院列表省份数量项目执行医院分配指标宁夏5银川市口腔医院10宁夏固原市人民医院10自治区人民医院10灵武市人民医院10吴忠西典口腔医院10内蒙古4内蒙古自治区人民医院10内蒙古乌兰察布中心医院10赤峰学院附属医院10内蒙古北方重工业集团医院10甘肃4兰州大学第二医院10甘肃省人民医院10兰州市口腔医院10西北民族大学口腔医院10陕西3延安市人民医院10汉中市口腔医院10西安交通大学口腔医院10贵州3贵阳市口腔医院10遵义医学院附属口腔医院10贵阳市云岩区第二人民医院10新疆3新疆医科大学第一附属医院（口腔医学院）10新疆石河子大学医学院第一附属医院10乌鲁木齐口腔医院10四川2德阳市口腔医院10四川大学华西口腔医院10青海2西宁市口腔医院10青海省人民医院10云南2昆明医科大学附属口腔医院10云南省第二人民医院10重庆2重庆三峡中心医院10重庆医科大学附属口腔医院10广西2广西医科大学附属口腔医院10北海市人民医院10西藏1西藏阜康医院101233330 中华口腔医学会“口福行动”试点项目合作协议书甲方：中华口腔医学会地址：北京市海淀区中关村南大街甲18号100081法定代表人：王兴乙方：地址：法定代表人：甲乙双方就执行民政部中央财政支持中华口腔医学会“口福行动”试点项目达成以下合作协议：一、合作目的1、引起全社会对无牙颌老人的重视和关爱；2、提高中国西部偏远地区老年人的口腔健康水平。二、合作方式及内容1、甲方为项目指导单位，乙方为项目执行单位。甲乙双方合作内容完全依托《中央财政支持中华口腔医学会“口福行动”试点项目方案》（下简称“项目方案”），项目方案作为本协议附件具有法律效力。2、乙方完成10位符合方案要求的老人免费镶复义齿。三、双方权利义务1、甲方权利义务（1）甲方负责项目方案的制订、实施、督导及考评。（2）甲方“口福行动”项目管理办公室负责对项目实施行政管理，项目专家组负责对项目实施技术指导。甲方有权对乙方的工作提出意见和建议。（3）甲方负责在本协议签署后十五个工作日内按照乙方应完成患者人数向乙方提供上海沪鸽牙及宝丽净义齿护理套装。（4）甲方有权监督乙方选择符合本项目规定条件的支持对象，对支持对象具有最终审核决定权；如果乙方在实际执行中没有选择好适合的支持对象，甲方有权拒付乙方该患者的项目经费款。（5）甲方负责制作印刷与本项目相关的宣传资料，并在本协议签署后十五个工作日内寄至乙方指定收件地址。2、乙方权利义务（1）乙方应遵守本协议及本项目方案中的各项规定，履行约定义务。项目一经立项签署协议后，乙方不得分包、转包及私自调整。项目在执行过程中由于特殊原因需要终止、撤销、变更的，须报中华口腔医学会“口福行动”项目管理办公室批准。（2）乙方在协议签署后至2013年6月30日前完成总分配名额50%的患者义齿修复工作，在2013年11月30日前完成全部项目指标。（3）乙方在为患者修复时必须使用项目提供的上海沪鸽牙进行修复。（4）乙方应当保证项目资金的正确使用，专款专用。不得以任何名义从项目经费中提取管理费。应当接受“口福行动”项目管理办公室、民政等相关部门的监督，配合社会审计、项目评估以及财政支出的绩效评价。（5）乙方应通过广播、电视、报刊、网络等媒体宣传本项目的意义和具体实施情况，并及时通过文字、视频、照片等素材向甲方项目管理办公室报送项目简报。（6）乙方负责临床医疗过程中的医疗安全和医疗质量，并负责患者的咨询和回访工作。（7）乙方应在6月30日前向中华口腔医学会“口福行动”项目管理办公室报送项目中期报告（包括完成数量，宣传总结情况、项目实施情况等内容），项目结束后（2013年11月30日前）向项目管理办公室报送项目方案中要求的患者贫困证明、受益对象修复前后照片、“中央财政资金支持社会组织参与社会服务项目受益对象确认书”以及宣传资料，以便甲方确认治疗结果，完成剩余项目经费的拨付。（8）乙方项目负责人：手机：e_mail:四、项目经费的拨付1、甲方在收到乙方提供的发票后的十五个工作日内，根据乙方在本项目中应完成的患者数，将乙方应获项目经费的70%（14000.00元）付至乙方指定账户；2、乙方完成本项目规定人数的全部义齿修复工作，并通过本项目专家组的临床检查和甲方对上报资料的确认后，获付剩余30%（6000.00元）的经费。3、乙方指定收款账户信息：开户行：开户名：账号：乙方收到甲方拨付款项后应在三天内为甲方开具行政事业单位专用发票，内容为：“收中央财政支持‘口福行动'项目拨款”。五、其它1、本协议未尽事宜，由甲乙双方本着友好合作的原则，充分协商解决。2、当事人一方因不可抗力（指自然灾害、战乱、国家政策法规重大调整等不能预见、不能避免并不能克服的客观情况）不能履行协议的，应当及时通知对方，由双方协商解决办法和补救措施。3、对于患者修复过程中发生的医疗事故或医疗意外，乙方应当及时通知甲方，并会同甲方进行事件协调和处理。4、未经许可，乙方不得以甲方的名义进行与本协议合作无关的任何行为，不得利用甲方或甲方专家、医师的名义或形象作任何与项目无关的宣传。5、本协议有效期自签订之日起至2013年12月31日止。6、本协议自甲乙双方代表签字并加盖公章之日起生效，协议正本一式肆份，甲、乙双方各执贰份，具有同等法律效力。甲方：中华口腔医学会乙方：法定代表人：法定代表人：签订时间：年月日签订时间：年月日 中央财政支持中华口腔医学会“口福行动”试点项目方案 项目名称：中华口腔医学会“口福行动”试点项目 项目内容：民政部批复中华口腔医学会申报的为西部省份老年人免费镶牙的“口福行动”试点项目。项目经费由中央财政支持社会组织承接社会服务试点项目支持，。中华口腔医学会 “西部口腔医学发展基金”提供配套经费。 项目目标：为330名贫困老年人免费镶复义齿 项目周期：2013年3月—2013年12月 项目执行单位： 在2012年实施中华口腔医学会“口福行动”试点项目的项目执行医院中，根据实施效果、宣传力度、评估总结等综合因素考量，确定2013年度项目执行医院。 签署协议： 中华口腔医学“口福行动”项目办公室将与确认的2013年项目执行医院签订项目合作协议书。 项目经费： 项目管理办公室为每名受益对象提供2000元的经费支持，以及沪鸽全口牙一副（必须使用沪鸽牙）和宝丽净义齿清洁套装，经费将直接拨付给项目执行医院，签订协议后先行拨付70%的经费以便项目执行医院开展工作，其余经费按项目进度和上报的原始资料数据再行支付。 项目要求： （一）患者筛选及上报资料： 1、免费条件： 全口无牙颌，单颌无牙颌，以及口内多牙缺失严重影响咀嚼功能的老年患者，提供贫困证明均可以享受本项目的资金支持。 2、贫困证明： 居委会、街道、民政部门及患者单位等出具的贫困证明。 3、上报资料： 项目执行医院在为患者提供医疗服务后，将如下资料报至项目办公室，项目办公室依据上报材料给付项目执行医院经费补全 。 1）受益对象术前术后照片 2）贫困证明 3）“中央财政支持社会组织参与社会服务项目受益对象确认书” 4）宣传资料（报纸、电视台、电台等媒体宣传资料） （二）项目管理： 1、中华口腔医学会“口福行动”项目管理办公室对项目实施行政管理；项目专家技术指导组对项目实施技术指导； 2、项目执行单位应遵守协议规定的各项承诺，履行约定义务，按期完成项目。项目一经立项，不得分包、转包，不得调整。项目在执行过程中由于特殊原因需要终止、撤销、变更的，须报中华口腔医学会“口福行动”项目管理办公室批准。 3、项目执行单位应保证项目资金的正确使用，专款专用。不得以任何名义从项目经费中提取管理费。项目执行单位应当接受民政等相关部 门的监督，配合社会审计、社会评估和财政支出绩效评价。 4、项目执行单位应在6月30日前，完成项目指标的50%，并向项目办公室报送中期报告。内容包括：项目实施情况、自我评估报告、宣传情况等。项目中期报告获得通过的，拨付剩余30%项目资金。11月30日前，项目执行率达到100%，并向项目办公室报送总结报告，内容包括：项目实施情况、自我评估报告、宣传情况等。 宣传工作： 项目宣传口号为“幸福晚年有口福”。项目管理办公室将集中组织印刷张贴画和宣传材料。各省（自治区、直辖市）项目执行单位要通过广播、电视、报刊、网络等新闻媒体宣传项目的意义、资助内容和患者申请办法，及时宣传报道项目开展情况和社会效益，引导执行单位参与社会服务，履行社会责任，让全社会更多的关注、了解和支持中华口腔医学会组织的“口腔健康促进与口腔医学发展西部行”大型公益活动。各省（自治区、直辖市）要树立项目典型，制定宣传总结方案，定期向项目办项目进展和先进事迹。 项目执行单位要及时收集视频、音频素材，整理典型、感人事例，建立专门项目宣传档案，定期向项目办公室报送项目简报，在开展项目宣传活动、下发资料及配发物品上要注明“中央财政支持社会组织示范项目”的标识。 项目评价： 2013年10—11月，中华口腔医学会“口福行动”项目管理办公室将组织专家组对项目执行医院的工作成效进行评估。 项目管理办公室： 主任：丁笑乙 成员：葛凤庆、田秀英（财务） 联系方式：葛凤庆010‐62116665转215 gefengqing001@163.com 丁笑乙 010‐62116665转220 田秀英 010‐62116665转204 项目专家技术指导组： 组长：谭建国 成员：刘建彰、温颖、张玉梅、胡常红、韩科 中华口腔医学会 二○一三年二月二十六日 中央财政资金支持社会组织参与社会服务项目受益对象确认书受益人请注意：为保证项目实施的有效性，中央财政资金支持社会组织参与社会服务项目办公室将采用电话方式就您是否接受过救助、救助方式、救助金额等进行回访，请您予以配合，谢谢！受益对象确认书应一式三份，项目单位及受益人各持一份，上报中华口腔医学会一份。项目名称项目执行单位受益人姓名身份证号性别手机电话家庭住址受助方式名称（种类）规格数量金额（元）备注现金□——全口义齿材料1副义齿护理套装实物资产□复杂义齿修复及相关辅助治疗2000元劳务或服务□受益对象（监护人）签字签字日期2013年月日 中