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抗菌药物临床指导原则（2015年版）解读与实施要点1目录22004年8月由原卫生部、国家中医药管理局和解放军总后勤部卫生部联合发布了《关于施行抗菌药物临床应用指导原则的通知》（卫医发[2004]285号）旨在规范临床抗菌药物的合理使用，尤其是规范围手术期病人预防使用抗菌药物起草背景32004版《抗菌药物临床应用指导原则》主要内容第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗起草背景42009年3月下发了《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政[2009]38号）在一定程度上进一步加强围手术期病人预防使用抗菌药物，尤其是Ⅰ类切口手术预防用药的管理严格控制和规范氟喹诺酮类药物临床应用实行抗菌药物分级管理制度起草背景5将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物限制使用：药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物新上市的抗菌药物疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物药品价格昂贵起草背景6一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。起草背景7以下药物作为“特殊使用”类别管理第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等起草背景8严格医师和药师资质管理初级资格-非限制使用抗菌药物中级资格-限制使用抗菌药物高级资格-特殊使用抗菌药物临床使用特殊使用级抗菌药物，经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意，会诊人员由感染性疾病科、呼吸科等副高级以上任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于1天起草背景92011年4月，卫生部办公厅《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》2012年3月5日，卫生部办公厅《关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》2012年4月24日，卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》2013年5月6日，卫生计生委《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》起草背景10抗菌药物临床应用管理办法六章，59条第一章总则第二章组织机构和职责第三章抗菌药物临床应用管理第四章监督管理第五章法律责任第六章附则起草背景112015版《抗菌药物临床应用指导原则》主要内容第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）12抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）13抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）14林可酰胺类利福霉素类糖肽类多黏菌素类环脂肽类噁唑烷酮类磷霉素喹诺酮类磺胺类呋喃类硝基咪唑类抗分枝杆菌药抗真菌药抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项青霉素类头孢菌素类头霉素类β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类青霉烯类单环β-内酰胺类氧头孢烯类氨基糖苷类四环素类甘氨酰环素类氯霉素大环内酯类15急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性下呼吸道感染尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）细菌性前列腺炎急性感染性腹泻细菌性脑膜炎及脑脓肿血流感染及感染性心内膜炎腹腔感染骨、关节感染皮肤及软组织感染口腔、颌面部感染第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则眼部感染阴道感染宫颈炎盆腔炎性传播疾病侵袭性真菌病分枝杆菌感染白喉百日咳猩红热鼠疫炭疽破伤风气性坏疽伤寒和副伤寒等沙门菌感染布鲁菌病钩端螺旋体病回归热莱姆病立克次体病中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）16一、抗菌药物治疗性应用的基本原则原则性叙述，无大幅修订，增加“经验治疗”标题三、抗菌药物的经验治疗对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。主要修改内容17二、抗菌药物预防性应用的基本原则增加3个关于预防用药方案的附录以增加合理预防用药和相应监测、管理的可操作性。主要修订内容如下：将“内科及儿科预防用药”改为“抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用”（附录1），分述预防用药目的、原则，并增加关于针对某些细菌性感染的预防用药方案和指征将“外科手术预防用药”改为“抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择”（附录2）增加“特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议”（附录3）主要修改内容18附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用预防用药基本原则用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。主要修改内容19联合应用要有明确指征1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种以上病原菌感染3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。20附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。主要修改内容21附录2：“抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择”围手术期抗菌药物的预防性应用预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。主要修改内容22附录2：“抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择”预防用药原则围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表1-1）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。主要修改内容23清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。主要修改内容24指导原则采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，参考本指导原则时应注意两种分类的区别Ⅰ类相当于本指导原则中Ⅰ类Ⅱ类相当于本指导原则中Ⅱ、Ⅲ类Ⅲ类相当于本指导原则中Ⅳ类病案首页0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录3“特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议”主要修改内容25抗菌药物品种选择选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。主要修改内容26头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有MRSA定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药，严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛主要修改内容27氟喹诺酮类药物临床应用经验性治疗可用于肠道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药28给药方案给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术；万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时主要修改内容29附录3：“特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议”侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用，如支架植入术、封堵术、射频消融术、栓塞术等根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对于部分常见的特殊诊疗操作预防用药提出建议主要修改内容30三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2）肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3）老年患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用（表1-4新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应）小儿患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（表1-5抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类）主要修改内容31表1-2肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢