胃癌临床诊治指南

复旦大学附属肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版胃癌诊治指南复旦大学附属肿瘤医院胃癌多学科综合治疗组制订2012年第三版复旦大学附属肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版复旦大学附属肿瘤医院胃癌多学科综合治疗组成员外科：王亚农师英强周烨朱惠燕傅红吴江宏赵广法杜春燕蔡宏徐宇龙子雯刘晓文内科：李进印季良郭伟剑朱晓东陈治宇吴向华赵晓莹吕方芳彭伟李文桦首席专家：李进副首席专家：王亚农影像：彭卫军朱晖内镜：沈俊杨秀疆放疗科：章真李桂超病理：杜祥盛伟琪黄丹复旦大学附属肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版第一部分诊断与评估(M0)·评估：·病史及体检·血常规·CEA/CA19-9·血生化全套·腹部增强CT·盆腔增强CT/超声（女性）·胸部CT·GI·内窥镜检(推荐超声胃镜)·PET/CT扫描（拟新辅助治疗或复发转移可能者推荐)·腹腔镜（cT3以上者推荐）局限性身体状况良好，肿瘤可以切除身体状况良好，肿瘤无法切除身体状况差IV期（M1）非手术治疗根治性手术治疗身体状况良好，肿瘤可以切除身体状况差，肿瘤无法切除非手术治疗复旦大学附属肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版第二部分手术治疗原则◆根治性手术根治术前评估：建议多学科讨论确定手术或新辅助治疗。有梗阻出血倾向建议手术。腹腔镜可用于评价是否有腹膜播散情况，以决定是否适合根治性手术和新辅助治疗。手术方式：·上1/3：（包括贲门）：根据情况选用近端胃大部切除或全胃切除。·中1/3:全胃切除或胃大部切除。·下1/3：（包括胃窦）：首选根治性远端胃大部切除。·脾脏、胰体尾及联合脏器切除：脾门淋巴结转移、胰体尾及结肠受累，酌情联合脏器切除。推荐留空肠营养管。·建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘5cm，贲门癌食道切缘＞3cm，切缘可疑者，应术中切缘冰冻病理检查。·切缘有3种情况：复旦大学附属肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版R0：切缘阴性；R1：切缘镜下阳性；R2：切缘肉眼阳性。·无法根治性切除的标准：腹膜种植或远处转移无法完全切除肿瘤侵犯或包绕大血管·淋巴结清扫范围推荐D2淋巴结清扫：D0：淋巴结清扫的范围未完成第一站淋巴结；D1：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一站淋巴结；D2：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一、二站淋巴结。◆姑息性手术一类是患者有梗阻症状而原发灶不能切除，行胃肠道捷径或空肠造瘘手术以解决患者的进食问题。另一类是探查中发现有腹盆腔种植转移灶，已丧复旦大学附属肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版失根治性手术的机会，而原发灶又可切除，则局部病灶的切除可消除肿瘤出血、穿孔等危及生命的并发症，并可减少肿瘤负荷，提高术后化疗的效果。第三部分病理诊断原则原发性胃癌胃切除标本的检查原发性肿瘤*外科切缘评估†淋巴结评估‡原发性胃癌的组织学类型§Lauren分类，1965WHO分类，2010病理学分期（pTNM）应包括下列参数：肿瘤的恶性程度（分级）ξ浸润的深度淋巴结的部位、数目及阳性数复旦大学附属肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版远端及近端外科切缘状况联合脏器切除情况注释1.*胃癌原发肿瘤检查应包括：肿瘤在胃的解剖部位及累犯范围；肿瘤距近端和远端外科切缘的距离；肿瘤大体类型、大小、组织学类型、浸润深度，以及有无穿孔、邻近组织器官累及等情况。2.†外科切缘评估：胃切除标本有远端及近端切缘：远端部分切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是胃体；近端胃切除标本，远端是胃体，近端是食管；全胃切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是食管。3.‡淋巴结评估：外科送检的淋巴结应全部检查并按照送检组别分开报告。因被检淋巴结的数量和淋巴结阳性率之间有正相关，标准胃根治性标本应检查至少15枚淋巴结。4.§胃癌组织学类型Lanren分类（1965）：肠型、弥漫型、混合型、不能确定复旦大学附属肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版WHO分类（2010）:腺癌乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌差分化粘附性癌（包括印戒细胞癌和其它变异型）混合性腺癌腺鳞癌伴淋巴间质的癌（髓样癌）肝样腺癌鳞状细胞癌未分化癌神经内分泌肿瘤(NET)NETG1NETG2复旦大学附属肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版神经内分泌癌（NEC）大细胞NEC小细胞NEC混合性腺神经内分泌癌胃泌素瘤EC细胞，产生血清素的NET5.ξ胃腺癌组织学分级：高分化；中分化；低分化；未分化pTNM参见第四部分第四部分AJCC分期(TNM2010第7版)原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的证据Tis原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层T1肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层复旦大学附属肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版T1a肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织，尚未侵犯脏层腹膜，或邻近结构‡T4肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）邻近结构‡T4a肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b肿瘤侵犯邻近结构局部淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评估N0区域淋巴结无转移§N11～2个区域淋巴结有转移N23～6个区域淋巴结转移N37个或7个以上区域淋巴结转移N3a7～15个区域淋巴结有转移N3b16个或以上区域淋巴结有转移远处转移（M）Mx远处转移情况无法评估M0无远处转移复旦大学附属肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版M1有远处转移组织学分级（G）Gx分级无法评估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化分期0期：TisN0M0IA期：T1N0M0IB期：T1N1M0T2N0M0IIA期：T1N2M0，T2N1M0T3N0M0IIB期：T1N3M0，T2N2M0T3N1M0T4aN0M0复旦大学附属肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版IIIA期：T2N3M0，T3N2M0T4aN1M0IIIB期：T3N3M0T4aN2M0T4bN1M0T4bN0M0IV期：任何T任何NM1说明：1.肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带，但没有穿透这些结构的脏层腹膜，分期为T2。穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。2．经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。3．pN0指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数目复旦大学附属肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版有多少。第五部分辅助治疗观察或对高危患者给予化疗（XELOX、替吉奥）（高危：50岁、分化差、脉管/神经侵犯）5-Fu类为基础的联合化疗方案（XELOX、替吉奥或ECF及其改良方案）；放化疗(45~50.4Gy；同期化疗:5-FU类为基础)基于FU、铂类为基础的方案化疗；放化疗（45～50.4Gy；同期化疗：5-FU类为基础），增敏剂参照姑息治疗R0切除T3,T4或有淋巴结转移随访随访观察R1切除R2切除T1,N0T2,N0复旦大学附属肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版辅助治疗的原则：辅助放疗前检查：常规生化，胸/腹部CT,盆腔CT(如术后化疗前未查)，同位素肾图检查。辅助化疗和放化疗联合增敏中，以氟尿嘧啶类药物为基础。术前化疗：·以FU、铂类为基础的方案化疗、临床研究方案术前放化疗（推荐用于局部进展但估计无法根治切除的病例）·以氟尿嘧啶为基础的方案·以铂类为基础的方案·以紫杉类药物为基础的方案术后辅助放化疗/化疗·以氟尿嘧啶类药物联合放疗（推荐）·以氟尿嘧啶为基础的方案·以铂类为基础的方案复旦大学附属肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版第六部分晚期患者治疗(推荐治疗前分HER-2进行治疗)支持治疗方式：·梗阻：支架、手术、激光、光动力学疗法、放疗·营养：肠内营养、营养指导·疼痛控制：放疗和/或药物·出血：药物、内镜治疗、手术或放疗Karnofsky评分＞60或ECOG评分≤2以含FU、铂类、紫杉类为基础的化疗；或临床试验Karnofsky评分≤60或ECOG评分≥3最佳支持治疗上海肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版原则：对于转移性胃癌，尽管没有形成公认的标准方案，一些方案得到了III期试验的证实，可被用于胃癌的一线化疗。以下列出的方案包括了一些II期试验推荐的方案，未在III期试验中得到验证的方案可能并不优于DCF或ECF方案。最近的III期研究证实对于一线化疗失败的患者，若未用过CPT-11及多西紫杉醇，这两种药物的单药治疗能延长患者的总生存。CF方案醛氢叶酸200mg/m2i.v.gttd1-5氟尿嘧啶425mg/m2i.v.gttd1-5每3周重复CAPE卡培他滨2000-2500mg/m2//d,口服,分2次服14天,休7天，为一疗程。上海肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版去氧氟尿苷（氟铁龙、艾丰）去氧氟尿苷胶囊800-1200mg（533mg-600mg/m2），口服，分3-4次，服用14-21天，q3w或q4w为一疗程。LV/FP顺铂25mg/m2/d，ivgtt，d1-3醛氢叶酸20mg/m2/d，ivgtt，d1-5氟尿嘧啶500mg/m2/d，ivgtt，d1-5q3w，为一疗程。CDDP/S1顺铂25mg/m2/d，ivgtt，d1-3S140mg/m2口服bid二周q3w，为一疗程。XP上海肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版卡培他滨1600-2000mg/m2//d,口服,分2次;d1-14。顺铂25mg/m2/d，ivgtt，d1-3或75-80mg/m2，ivgtt，d1q3w，为一疗程。ECF表阿霉素50mg/m2/d，I.V.d1顺铂60mg/m2/d，ivgtt，d1氟尿嘧啶200mg/m2/d，持续静脉滴注d1-21或：表阿霉素50mg/m2/d，I.V.d1顺铂25mg/m2/d，ivgtt，d1-3氟尿嘧啶500mg/m2/d，ivgtt.d1-5XELOX奥沙利铂130mg/m2/d，ivgtt2hr，d1（＋5%葡萄糖）卡培他滨1000mg/m2//d,bidpo.d1-14;q3w上海肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版EOF表阿霉素50mg/m2/d，I.V.d1奥沙利铂130mg/m2/d，ivgtt2hr，d1（＋5%葡萄糖）氟尿嘧啶750mg/m2/d，ivgtt.d1-5；q3w，为一疗程。EOX表阿霉素50mg/m2/d，I.V.bolus，d1奥沙利铂130mg/m2/d，ivgtt2hr，d1（＋5%葡萄糖）卡培他滨1600mg/m2//d,口服,分2次,d1-14天;q3w，为一疗程。mFOLFOX6奥沙利铂85mg/m2/d，ivgtt.2hr，d1（＋5%葡萄糖）醛氢叶酸400mg/m2/d，iv.gtt，d1氟尿嘧啶400mg/m2/d，静推，d1氟尿嘧啶2400mg/m2/d，CIV46hrq2w一个疗程上海肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版mFOLFIRI伊立替康180mg/m2/d，ivgtt.30-120分钟，d1醛氢叶酸400mg/m2/d，ivgtt，d1氟尿嘧啶400mg/m2/d，静推，d1氟尿嘧啶2400mg/m2/d，CIV46hrq2w一个疗程DCF多西紫杉醇75mg/m2/d，ivgtt.1hr，d1先用（需预处理）顺铂75mg/m2/d，ivgtt.d1氟尿嘧啶750mg/m2/d，civgtt，5天q3wTCF紫杉醇175mg/m2/d，ivgtt.1hr，d1先用（需预处理）顺铂60mg/m2/d，ivgtt.d1上海肿瘤医院胃癌诊治指南2012年第三版氟尿嘧啶750mg/m2/d，ivgtt，d1-5q3w第七部分随访·病史及查体，每3～6个月一次，共3年，之后每年一次·视情况进行血常规、血生化全套检查·CEA/CA19-9·视临床情况行放射影像学或内镜检查·对近端胃大部切除或全胃切除患者补充维生素B12·接受放疗的患者,每半年需查同位素肾图，共2年。