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个案查房2012-09-19个案查房日期：2012-09-20地点：医生办公室查房主持人：XX护士长主讲人：XX病例简介姓名：凌自修性别：男年龄：80岁职业：农民住址：婚姻：已婚出生地：供史者：患者本人可靠民族：汉族入院日期：2012-08-22现病史患者无明显诱因于一月前开始出现腹胀，伴纳差、腹痛，无畏寒发热，无胸闷咳嗽，无腹泻，无恶心呕吐，2012-08-08至XX八院行腹部超声检查示：肝内胆管结石，胆囊炎，胃腔高度扩大，胃腔内大量内容物，予以禁食、胃肠减压、灌肠及营养支持等对症处理，症状有所好转。后为进一步治疗，08-18转至南京市鼓楼医院治疗，行腹部CT示胃内大量液体潴留，胃窦部胃壁增厚。腹部平片示中腹部短小气液平，胃镜示胃癌伴幽门梗阻。予胃肠减压后，症状稍缓解.患者为进一步治疗，08-22来我院就诊，收住入院。既往史：患者四年前有脑中风病史，现有右侧肢体肌力减退，言语含糊，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认药物过敏史。个人史：生于南通市，久居本地，无吸烟、嗜酒史。家族史：否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家族史。体格检查：患者于2012-08-22入院。入院查体温36.2℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：120/70mmHg。专科检查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无肌紧张及反跳痛，腹部无包块，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。实验室及器械检查腹部超声示：肝内胆管结石，胆囊炎，胃腔高度扩大，胃腔内大量内容物。腹部CT示：胃内大量液体潴留，胃窦部胃壁增厚。腹部平片示：中腹部短小气液平。胃镜示：胃癌伴梗阻。病例简介患者2012-08-22拟诊“胃癌伴幽门梗阻”入院，入院后积极完善各项检查，予以禁食、胃肠减压。08-23抽血查中性粒细胞81.3↓，总蛋白59.4↓，白蛋白32.8↓，遵医嘱予抗炎、抑酸、补液等处理.于08-27在全麻下行胃癌姑息切除，术中失血150ml,未输血。后转入ICU监护治疗。08-28转回病房。术后胃管、尿管、深静脉导管各一根，腹腔引流管两根留置在位畅。遵医嘱给予抗炎、止咳、支持治疗，并做好相关的基础护理、专科护理、安全护理。08-31患者有肛门排气，拔除胃管，09-03拔除尿管后有尿失禁的现象。针对此问题指导患者进行膀胱功能的训练，并保持会阴部干燥，床单元清洁。09-12拔除左侧腹引。今为术后第24天，引流管、深静脉导管各一根在位畅。患者现仍行抗炎、补液支持治疗，口服利尿剂、雾化吸入中。已协助患者床边站立，主诉无力。针对患者的情况，要做好基础护理、活动指导、导管护理，并实施安全措施。注意观察各种潜在的并发症。针对患者住院期间的情况，制定了以下的护理措施：患者今为术后第24天，住院期间，根据病人的情况，制定了以下的护理计划：护理计划2012-08-23护理诊断：舒适的改变与胃管留置有关护理目标：患者两日内能耐受管道的留置护理措施：1、妥善固定胃管及负压器，每天更换胃管胶布，及时拭去胶布痕迹。2、做好口腔护理，保持口腔清洁卫生，防止感染。3、及时倾倒吸出的液体。4、告知患者及家属留置胃管的必要性，避免患者的意外拔管。护理评价：2012-08-25患者能适应胃管的留置。护理评价：2012-08-16患者。2012-08-23护理诊断:清理呼吸道低效与无力咳嗽有关护理目标：患者两日内能进行有效咳嗽护理措施：1、讲解咳嗽、咳痰的重要性，教会病人有效咳嗽的方法。2、鼓励咳嗽，协助拍背3~4次/d，利于咳痰。3、必要时遵医嘱给予雾化吸入，并备好吸痰装置。4、监测血气变化，有异常及时汇报医生。5、每次咳嗽咳痰后给予氧气3~4L/min以减轻缺氧症状。护理评价：2012-08-25患者能进行有效咳嗽。2012-08-24护理诊断：焦虑与环境改变、担心疾病有关护理目标：患者两日内焦虑感减轻。护理措施：1、介绍病区环境，住院规则，管床医生护士及同病房室友。2、主动与病人交谈，解释相关疾病和手术的知识，以增加病人对手术治疗的信心。3与患者及家属交谈时要耐心，语气平和，建立良好的护患关系。4、鼓励家属与朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。护理评价：2012-08-26患者焦虑感减轻，夜间睡眠6-7小时。2012-08-24护理诊断：潜在并发症水电解质紊乱与禁食有关护理目标：密切观察患者有无水电解质紊乱的症状，如有异常及时汇报医生及时处理护理措施：1、评估患者意识状态，皮肤黏膜弹性、色泽及出入量情况2、监测血压、脉搏，同时观察患者意识状态。3、遵医嘱静脉补充液体和电解质，保证液体量按时输入。4、遵医嘱抽血化验。护理评价：2012-08-24护理诊断：知识缺乏与缺乏手术相关知识有关护理目标：患者及家属两日内了解疾病相关知识。护理措施：1、评估患者知识缺乏的程度，理解力和文化水平2、讲解术前注意保暖，防止感冒3、教会病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范4、讲解术前准备的内容如（备皮、灌肠、药物过敏试验）的方法和意义5、讲解术后留置各导管的意义护理评价：2012-08-26患者能复述疾病相关知识60%。2012-08-28护理诊断：潜在并发症窒息与无力咳嗽、痰液堵塞有关护理目标：患者痰液能排出，呼吸通畅护理措施：1、定时给患者进行翻身拍背，雾化吸入2次/d，每次15~20min,稀释痰液。2、呼吸急促或困难时给予氧气持续吸入。3、有痰液不易咳出时予以吸痰。4、消除患者紧张情绪，家属陪伴。5、密切监测生命体征变化，加强巡视。护理评价：2012-08-28护理诊断：清理呼吸道无效与痰液阻塞有关护理目标：患者三天内能在协助下有效地咳嗽、咳痰。护理措施：1.评估病人不能咳痰的原因。2.观察痰液的量、色、性质。3.术后6小时协助病人改变体位。4.示范教会病人有效咳嗽咳痰的方法。5.术后予以协助翻身拍背，从下到上，由外向内，轻轻拍打6.协助病人保护伤口。7.必要时给予雾化吸入，一天两次，一次15-20分钟。护理评价：2012-08-31，患者能在协助下有效地咳嗽咳痰。2012-08-28护理诊断：潜在并发症出血护理目标：住院期间患者出现出血现象能及时得到发现和处理。护理措施：1、术后15~30min巡视病人1次。2、术后严密监测生命体征，若有异常，及时通知医生予以处理。3、严密观察引流液情况，如发现引流出血性液体较多时，及时汇报医生。4、严密观察腹部敷料有无渗血，及时更换污染敷料，必要时加压包扎。5、遵医嘱静脉补液、使用止血药物。6、指导并协助病人咳嗽时用手保护腹部伤口，减少伤口压力。7、严格遵医嘱进食。护理评价2012-08-28护理诊断：知识缺乏与缺乏术后各导管留置的相关知识有关护理目标：患者及家属两日内了解疾病相关知识50%护理措施：1、评估患者的知识水平及理解程度；2、有针对性的对患者及家属进行手术后的知识宣教，如引流管的留置时间，目的，及时间，术后早日下床活动的益处等；3、指导患者床上活动，减轻骶尾部压力，避免压疮的形成。4、向病人及家属讲解留置胃管的重要性，不可自行拔除，翻身时要防止胃管拉出。如不慎脱出，及时通知医护人员。护理评价：2012-08-30患者能复述手术后相关知识50%。2012-08-28护理诊断：潜在并发症皮肤完整性受损与长期卧床、分泌物刺激有关护理目标：患者住院期间不发生褥疮护理措施：1、评估患者全身皮肤情况，特别是骶尾部皮肤。2、术后勤翻身，防止拖拉拽等动作。3、认真讲解及示范防止压疮的目的意义及方法，以取得病人及家属的配合。4、保持床单元的干净整洁，避免局部受刺激，及时更换潮湿的被服。5、告知患者不要抓挠皮肤，每周修剪指甲，避免皮肤破损。6、遵医嘱给予白蛋白等药物输注。护理目标：2010-08-28护理诊断：舒适度改变与术后管道留置、疼痛有关护理目标：患者三天内自诉舒适感增加。护理措施：1、评估患者的疼痛时间，性质，患者对疼痛的耐受力。2、告知患者关于管道留置时间、目的、及注意事项。3、做好患者的解释工作，正确使用镇痛泵。4、保持病房空气清新，温度适宜，一般室温在25℃为宜，为患者创造一个良好舒适的休息环境。6、指导患者咳嗽时正确保护切口方法，以减轻疼痛和防止伤口撕裂，7、必要时尊医嘱使用镇静止痛药物。护理评价：2012-08-31患者疼痛感减轻，适应管道留置。2012-08-29护理诊断：自理能力缺陷与活动能力障碍有关护理目标：患者住院期间生活需要得到满足护理措施：1、评估患者环境中不安全因素，尽可能除去受伤的危险因素，倾听患者的感受。2、患者下床时家属或护士搀扶。3、加床栏，防止患者坠床。4、各种生活用品放在患者随手能触及的地方，备好床头铃。护理评价：2012-09-12护理诊断:营养失调低于机体需要量与术后禁食、食欲下降有关护理目标：患者住院期间体重稳定护理措施：1、根据面色、皮肤弹性、皮脂厚度等评估目前营养状况。2、观察患者的食欲及进食情况。3、提供促进患者食欲的环境，入空气新鲜，环境清洁等。4、了解患者每日出入量，监测每周体重。5、督促患者进食富于营养易消化的流质或半流质饮食，可少量多餐。6、指导患者正确的进食方法，如餐后取半卧位30min左右，以免食物反流。护理评价：2012-09-14护理诊断：潜在并发症感染与术后导管留置、营养不良有关护理目标：住院期间患者感染。护理措施：1、密切关注患者体温变化，超过39℃持续不降及时汇报医生。2、治疗、护理时严格无菌操作和手卫生。3、保持引流管通畅，避免折叠、弯曲或受压，引流袋应低于伤口平面以下。4、保持病室整洁通风，定时紫外线消毒。限制家属探视。5、指导患者每天漱口2~3次，保持口腔清洁。6、观察引流液的颜色、性质和量的变化。护理评价:以上是针对患者住院期间的情况制定的护理计划，定有许多不当之处，请各位老师指导、点评。点评XX：由于患者病情较复杂，存在的护理问题较多，其中有几项护理措施比如说皮肤完整性受损、清理呼吸道低效，有些重复，可以把它们归在一起，合并起来好一些。XX：术后最好再提一项护理诊断“知识缺乏”与缺乏各导管留置的相关知识有关床旁评估主查人：XX辅助检查人：XX用物：治疗车上：治疗盘内血压计、听诊器、体温计、弯盘、纱布、纸、笔、压舌板、手电筒、皮尺、皮肤消毒液。病情汇报：患者，凌XX，男，81岁，诊断为“胃癌伴幽门梗阻”08-22入院，08月27号在全麻下行胃癌姑息术，术后予皮下止痛泵镇痛。今日为术后第24天，右测腹腔引流管、右颈内深静脉导管各一根留置。医嘱予二级护理，抗炎、营养支持治疗中。生命体征：T36.5℃,P92次/分,R18次/BP120/80mmHG体格检查：卧床。头发干燥，眼睑正常，两侧瞳孔等大等圆，对光反射良好，巩膜无黄染。口腔黏膜完好。深静脉导管一根留置在位畅，置入12cm,穿刺点皮肤完好。双侧肺区听诊有少量痰鸣音。右侧腹腔引流管一根在位通畅，外露25cm,引流出深褐色液体约10cm，术区敷料外观干燥，无渗出。腹部外观无彭隆，触诊无腹痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。右侧偏瘫，每日夜间睡眠约7-8小时。食欲差，无明显水肿。骶尾部皮肤稍发红。心理状态：患者神志清楚，精神状态偏差，家属知晓各管道留置的目的、意义及相关注意事项，能积极配合治疗护理。夜间睡眠时间约6小时。现存护理问题1、潜在并发症皮肤完整性受损与长期卧床、尿液刺激有关2、潜在并发症感染与吻合口瘘有关3、营养失调与食欲下降、进食后不适有关4、水电解质紊乱与进食少、吸收障碍有关5、活动无耐力与长期卧床、肌肉萎缩有关6、潜在并发症窒息与痰液堵塞、无力咳嗽有关下一步病情观察重点◆经常巡视，特别注意骶尾部皮肤情况。◆关注患者体温及其他生命体征的变化。◆记录24小时出入量，观察引流液的颜色、性质和量。◆保持切口敷料