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“胸痛中心”建设中国专家共识解读概述胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有50余种胸痛为急诊就诊的第二大常见原因分类按照起病病程1.急性胸痛（突发）2.慢性胸痛（反复发作）按照病因1.心源性胸痛2.非心源性胸痛3.大血管性胸痛急性胸痛急诊科常见就诊症状如何快速、准确诊断是难点和重点与之相关的致命性疾病包括：－急性冠状动脉综合征（ACS）－肺栓塞－主动脉夹层－张力性气胸－等等急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛则占到了63.5%急性胸痛的病因非心源性胸痛急性冠脉综合征夹层或肺栓塞数据来源：2009年北京的“急诊胸痛注册研究”急性胸痛胸痛相关的其他疾病心脏稳定性心绞痛心包炎胸痛相关的其他疾病呼吸系统肺部炎症、肺部肿瘤胸膜疾病胸痛相关的其他疾病纵隔肿瘤：压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。胸痛相关的其他疾病消化系统胃食管返流食管痉挛食管裂孔疝食管憩室胆囊炎胃溃疡胰腺炎膈下脓肿胸痛相关的其他疾病肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑风险高：心血管病=我国死亡人数的36%◦首要死因数目大：“胸痛”=占急诊就诊量的5.3%美国数据）◦57%住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症◦阴性检查每年花费$30亿。责任重：漏诊的心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：◦病史：33%不发生“胸痛”◦心电图：35%非诊断性；8%“正常”!◦心肌标志物：44%在到达急诊时正常急诊的“胸痛”–风险高、数目大、责任重：2010年长城会公布“胸痛中心”建设中国专家共识一、共识目的二、“急性非创伤性胸痛”救治现状三、“胸痛中心”概念起源、发展与优势四、我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性五、“胸痛中心”组织构架及功能六、急性非创伤性胸痛救治规范流程七、对心源性胸痛患者无创诊断的应用建议主要内容《共识》目的规范急性胸痛的救治流程提高我国胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平提高致命性胸痛早期诊断和早期救治率筛查ACS低危人群及其他导致胸痛的病因改善患者预后避免过度检查和治疗，节约社会医疗资源《共识》希望解决的问题认清我国胸痛诊治现况提高对急性胸痛的诊治水平---建立国际标准化的“胸痛中心”建立胸痛诊治的长效机制---规范化胸痛的诊治流程“胸痛中心”的概念“胸痛中心”最初是为了降低AMI发病率和死亡率提出的概念，目前已延伸。通过多学科（包括EMS，急诊科、心内科、影像科、心外科、胸外科、呼吸科、消化科等）联合、协同作战，快速的诊断、危险评估与处理，对胸痛患者进行有效的分类治疗，降低心肌梗死发生危险或避免心肌梗死发生，并准确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及ACS低危患者，减少漏诊、误诊及过度医疗，改善患者的临床预后。“胸痛中心”的发展全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”发展到5000余家，并纳入医保支付范围，建立了“胸痛协会”相关组织。目前全球多个国家的医院设有“胸痛中心”。“胸痛中心”的优势“胸痛中心”的建立：显著降低了胸痛确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间缩短STEMI住院时间降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数减少不必要的检查费用改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度。“急性非创伤性胸痛”救治现状急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程ACS治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理各种原因导致STEMI治疗延误，再灌注时间远未达到（ACC/AHA）指南推荐的标准心肌梗死患者预后差我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性我国ACS发病率、死亡率逐年增加，有年轻化趋势。但是中国急性冠脉综合征临床路径（CPACS）研究显示，我国ACS治疗存在明显不足：就诊延迟、诊断及治疗不规范、ACS临床预后差、联诊制及转院制不完善、基层医院诊治条件较差。2007北京“STEMI急诊救治现状的多中心注册研究”显示，只有7%接受溶栓的患者D2N时间30min，22%患者D2B时间90min,与ACC/AHA指南要求相差甚远。我国急性胸痛的诊治流程中存在诸多问题，治疗规范亟待改善，在我国推广“胸痛中心”建设非常必要。“胸痛中心”组织构架及功能“胸痛中心”目标：评估患者，分类治疗，提供早期快速治疗，优化资源的利用。“胸痛中心”最佳方案：组建一个多学科人员共同工作的一个实体单元，也可以仅是多学科功能上的整合，在急诊室内提供一个能够观察患者的区域。“胸痛中心”的组架结构：至少包括EMS、急诊科、心内科、影像学科、检验科等“胸痛中心”的人员配备：4组人员。每一组成员包括经过培训的急诊科医生1名、护士1名及分诊护士1名，心内科医生1名，心内介入医生1名、放射医学、超声医学和核素医学的医生各一名或经过影像培训的心内科医生一名。“胸痛中心”组织构架及功能“胸痛中心”的工作时间：推荐24小时工作制。胸痛中心不同职责医生保持电话畅通。心脏介入医生和导管室护士应保证30分钟内到达医院。“胸痛中心”的职责：a.制定急性胸痛救治流程，b.所有人员进入“胸痛中心”工作前须接受培训，c.建立“胸痛中心”考核和评估制度。d.经过认证的胸痛中心或有培训资格的医院可以对EMS人员、急诊室医护人员、社区医生和社区居民进行STEMII相关知识的培训。e.开展临床研究。“胸痛中心”应具备的仪器：心电图机，除颤仪，监护仪，超声心电图，X线机，POCT及信息技术的应用。“胸痛中心”的教育功能：就医延迟是缺血性心脏病成为致命性疾病的重要因素，将症状正确解释为心脏病发作是早就医的重要因素。“胸痛中心”的建立促进了社区医生和居民对STEMI症状的重视。“胸痛中心”建立的前期准备：文件学习、“工作小组”成立、现状调查、改善胸痛救治流程并执行1月、小组自评、确定流程并书写申请、“胸痛专家委员会”审核通过、人员培训、正式成立“胸痛中心”。拯救生命的快速反应部队急性非创伤性胸痛救治规范流程第一步：评估和紧急处理（见流程图1）第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者，见流程图2，3－院前和院中STEMI救治具体流程见流程图2、流程图3－我国针对UA/NSTEMI患者诊治具体流程请见流程图2第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，进入ACS筛查流程。（见流程图4）急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS:12导联心电图，12导联无线心电传输系统吸氧，监测血压建立静脉通路嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg如BP90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死否是急诊室：吸氧心电、血压监护12导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像床旁胸部X线检查，床旁超声心动图心肺复苏生命体征稳定高级生命支持否症状提示为ACS(见附件表1)是否非心源性胸痛见ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/分，血压90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）否胸痛中心观察6-8h高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上心电图无变化是呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障碍：惊恐发作病毒感染：带状疱疹其它引起胸痛的疾病出院顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥主动脉CT，心脏超声筛查和/或MRI检查降压、控制心率、手术是心脏超声筛查，肺动脉CT呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸症状体征提示心包填塞胸腔闭式引流收入院抗凝，评估溶栓指征超声心动图提示心包积液收入CCU是是是流程图1：急诊室胸痛救治流程流程图2：明确ACS救治流程出现胸痛或心前区不适，疑似ACS胸痛5分钟或含服NTG1片无效呼叫EMS或直接急诊就诊EMS和急诊室首先处理如下：备12导联心电图和12导联无线心电传输系统10分钟完成心电图，心肌标志物检查监测血压、心率，吸氧建立静脉通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如确诊STEMI，推荐EMS院前溶栓对患者进行ACS治疗方法介绍不能做PCI医院能做PCI医院，且D2B时间90min，可行直接PCI治疗溶栓，Door-to-needle时间30分钟患者具有高危特征，胸痛发作3小时后就诊，出血高危患者,预计转院D2B时间90分钟具有高危特征，溶栓后即刻转院PCI90min,转运能做PCI医院无溶栓禁忌ST段抬高/新发LBBB，心肌标志物阳性，确诊STEMID2B90min,就近选择医院是否ST下移或T波倒置，持续胸痛，肌钙蛋白+或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI处理患者症状发作呼叫EMSEMS行心电图检查路径1#含服硝甘不超过2#EMS通知急诊科有STEMI患者，如有可能传送ECG，建立静脉通路，抽血怀疑STEMI？是是急诊科呼叫术者和导管室工作人员，一个电话启动导管室确认已通知导管室人员到达，在30分钟内准备路径3#将患者直接转运至导管室（转运的患者）导管室最后检查或书写知情同意书开始PCI有PCI指征吗？是否收入CCU患者到达急诊科院前心电图提示STEMI？急诊科启动治疗签署进行导管操作的知情同意书急诊科与导管室联系，准备运送患者急诊科运送患者至导管室患者到达急诊科，没有院前心电图急诊科在10分钟内完成心电图继续在急诊科治疗，必要时取消导管室否是急诊科通知导管室是导管室人员到达，在30分钟内准备完否路径2#确认是STEMI？确认已通知流程图3：急性ST段抬高心肌梗死启动PCI路径流程图4：怀疑ACS救治流程胸痛（没有发现其他引起胸痛的病因），10分钟内完成心电图和心肌标志物检查心电图和心肌标志物正常，可能ACS进入胸痛中心观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短心电图和心肌标志物复查时间没有复发胸痛，重复心电图检查和心肌标志物检查阴性复发缺血性胸痛伴心电图异常，或心肌标志物阳性，确诊ACS心脏负荷试验或CTA：中危患者出院前，低危患者出院后72小时内（危险分层见附件表2和附件3）负荷试验阳性或CTA阳性负荷试验阴性或CTA阴性出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30天再发胸痛，重新评估高危，中危（危险分层见附件4）收入院低危UA/NSTEMI患者近期死亡或非致死性心肌梗死风险表2TIMI及GRACE评分危险分层TIMI评分预测变量变量积分定义年龄大于65岁≥3个CAD危险因素11危险因素CAD家族史高血压高胆固醇血症糖尿病吸烟近7天使用阿司匹林近期严重心绞痛心肌标志物升高ST段偏离基线≥0.5mm先前冠脉狭窄≥50%1111近24h心绞痛≥2次CK-MB或TNI/TNT升高ST段压低≥0.5mm；20min一过性ST段抬高0.5mm属高危但处理与ST段压低≥0.5mm相同，超过20minST段抬高0.5mm按STEMI处理1即使无已知信息仍可作为有用的预测因子TIMI0-2分，低危；3-4分中危，5-7分高危。对胸痛患者无创诊断的应用建议1.心源性胸痛者主要无创检查手段：解剖诊断：超声心动图、冠状动脉CT和心脏磁共振成像（MRI）功能诊断：运动心电图、负荷核素心肌灌注显像、药物负荷超声心动图2.非心源性胸痛主要无创检查手段：胸部X光检查、胸部CT、肺动脉CT、主动脉CT和磁共振成像3.不能明确心源性和非心源性胸痛胸部三联CT检查《冠状动脉CT专家共识》对于无创心脏负荷试验的建议心脏负荷试验的目的：识别未确诊的ACS心脏负荷试验的指证：⑴未明确诊断ACS，TIMI或GRACE评分低危，胸痛发生后8-12h；⑵未明确诊断ACS，TIMI或GRACE评分中危，胸痛发生后2-3d。心脏负荷试验的禁忌症：⑴明确诊断ACS⑵不明原因胸痛伴血流