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序号督查内容负责部门11.4.1.1主管职能部门负责应急管理工作（办公室总负责，医务科、保卫科、后勤中心、药剂科负责相关工作）办公室26.8.5.1职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效保卫科36.8.7.2职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录保卫科46.8.7.3职能部门对危险品监管情况进行整改的措施并得到落实保卫科52.4.2.2职能部门对办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(管理科)管理科62.5.1.1职能部门对基本医疗保障管理工作工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（管理科）管理科72.5.2.1职能部门对基本医疗保障服务收费标准工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（管理科）管理科82.5.3.1职能部门对维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（管理科）管理科91.4.4.2主管职能部门停电及应急处理的督导检查和持续改进资料（后勤中心）后勤中心101.4.5.1主管职能部门对应急物资和设备的储备监管记录（后勤中心）后勤中心112.8.1.1职能部门对为患者提供就诊接待、引导、咨询服务、便民设施、无障碍的救护车通道、医院工作人员佩戴标识规范工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（后勤中心负责）后勤中心122.8.4.1职能部门对私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（后勤中心）后勤中心132.4.5.1职能部门对出院患者健康教育相关制度并落实工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（护理部）护理部1437．3.1.2.1职能部门对标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（护理部）护理部1538．3.1.3.1职能部门对患者转科交接时执行身份识别制度和流程执行工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（护理部）护理部职能部门定期监督检查、总结分析1639．3.1.4.1职能部门对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定执行情况工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（护理部）护理部173.5.2.1职能部门对处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（护理部）护理部183.8.1.1职能部门对压疮风险评估与报告制度、工作流程有督促、检查、总结、反馈，有改进措施（护理部）护理部193.8.2.1职能部门对预防压疮的护理规范及措施有督促、检查、总结、反馈，有改进措施（护理部）护理部204.2.1.2职能部门对重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施（护理部、院感科）护理部214.18.5.3职能部门按照输血前和输血期间的血液管理制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。护理部224.18.5.4职能部门按照控制输血感染的制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效护理部235.1.1-5.5.3护理管理与质量持续改进中职能部门监管护理部242.1.2.1职能部门负责统一预约诊疗管理和协调工作（门诊部）门诊部252.1.3.1职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录（门诊部）门诊部262.3.1.2职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求（门诊部）门诊部272.3.1.4职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实（门诊部）门诊部282.3.2.2职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理（门诊部）门诊部292.3.2.2职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实（门诊部负责、医务科协助）门诊部302.3.3.1职能部门对急诊检诊、分诊制度存在问题提出的改进措施，得到落实（门诊部负责）门诊部312.3.3.2职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施（门诊部）门诊部322.3.4.1主管职能部门与医院功能任务相适应的急诊服务流程履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施（门诊部负责、医务科协助）门诊部332.3.4.2职能部门知晓与履行监管责任，对急诊服务体系中相关部门存在问题与缺陷有改进措施（门诊部）门诊部342.3.4.3职能部门对急诊抢救和会诊的相关制度履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施（门诊部）门诊部352.3.5.1、2.3.5.2职能部门对仪器设备及药品配置和急诊人员设备操作与技能考核履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施（门诊部）门诊部362.4.2.1职能部门对急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（门诊部）门诊部374.23.2.2职能部门要对对门、急诊患者病历质量整改措施进行追踪与成效评价门诊部384.15.1.3职能部门定期对开展检验项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进设备、药剂科394.20.4.1职能部门血液透析室设置4个以上透析单元，血液透析机符合国家要求进行追踪与成效评价设备科404.20.4.2职能部门对水处理设备符合国标要求，设备档案与记录进行追踪与成效评价设备科416.9.4.1医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料设备科426.9.5.1职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期设备科436.9.6.2职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管设备科442.7.1.1职能部门对医疗纠纷投诉管理，并有登记记录工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（投诉办公室负责，医务科协助）投诉办452.7.1.2职能部门对医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（投诉办公室负责，医务科协助）投诉办461.2.5.1主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。（药剂科负责）药剂科473.5.1.1职能部门对执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（药剂科）药剂科483.5.1.2职能部门对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定执行情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（药剂科）药剂科494.10.3.1职能部门对中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制履行监管职责，定期评价、分析和反馈药剂科504.14.2.6职能部门对药品调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作药剂科514.14.3.3职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录药剂科524.15.2.9职能部门对实验室化学危险品的管理制度监管的记录药剂科536.6.5.1职能部门对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序药剂科546.9.7.1职能部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查药剂科554.6.5.1职能部门按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施医务、药剂科561.3.1.1职能部门加强对口支援工作监督管理，定期对受援情况进行实地检查总结（医务科）医务科571.3.2.1职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）（医务科）医务科581.5.4.1职能部门对支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力有监管，有追踪、有评估与持续改进（医务科）医务科592.1.4.1职能部门对预约转诊情况进行分析评价（医务科）医务科602.4.1.1职能部门对留观、入院、出院、转科、转院制度进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（医务科）医务科612.4.4.1职能部门对转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(医务科)医务科622.6.1.1职能部门对保障患者合法权益的相关制度及落实工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（医务科）医务科632.6.2.1职能部门对医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施等知情同意工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（医务科）医务科642.6.4.1主管职能部门对保护患者隐私权的相关制度和具体措施进行监督检查（医务科）医务科652.6.5.1主管职能部门对维护患者合法权益、知情同意以及告知方面监督检查医务人员遵循的情况（医务科）医务科663.2.1.1、3.2.2.1职能部门对开具医嘱相关制度与规范、紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程执行工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（医务科）医务科673.2.3.1职能部门对临床危急值报告制度及流程执行工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（医务科）医务科683.3.1.1职能部门对手术患者术前准备的相关管理制度执行情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（医务科）医务科693.3.2.1职能部门对手术部位识别标示相关制度与流程执行情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（医务科）医务科703.3.3.1职能部门对手术安全核查与手术风险评估制度与流程执行情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（医务科、护理部）医务科713.9.3.1职能部门对重大不安全事件进行根本原因分析（医务科）医务科723.10.1.1、3.10.2.1职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进、定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施（医务科）医务科734.2.1.2职能部门对医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（医务科）医务科744.2.2.2主管职能部门对医疗制度的执行情况有督导检查与整改措施（医务科）医务科754.2.4.2职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施（医务科、护理部）医务科764.3.1.1职能部门对医疗技术管理工作履行监管职责（医务科）医务科774.3.2.1职能部门根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全（医务科）医务科784.3.3.1职能部门对医疗技术风险处置与损害处置履行监管职责医务科794.3.3.2职能部门新技术、新项目准入管理制度有监管，根据监管评价。实施动态管理医务科804.3.4.1职能部门对临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序履行监管职能医务科814.3.5.1职能部门对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目医务科824.5.1.1职能部门对患者病情评估管理制度、操作规范与程序工作履行监管职责医务科834.5.2.1职能部门对适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动履行监督职责医务科844.5.2.4职能部门对肠道外营养疗法的规范或指南监督管理，对存在问题及时反馈医务科854.5.2.5职能部门激素类药物与血液制剂的使用指南或规范监督管理，对存在问题及时反馈医务科86