冠心病PCI术后康复策略

冠心病PCI术后康复策略目录定义&概念适用对象必要性&目标主要措施心脏康复（CardiacRehabilitation，CR）美国心研所涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素矫正、教育咨询和行为干预的综合长期程序，减少再梗和猝死的风险稳定或逆转动脉硬化过程和改善病人的心理和职业状态。WHO使冠心病患者恢复到适当的体力、精力和社会适应能力，使其通过自己的努力，尽可能地恢复正常生活。现代CR经有处方的运动锻炼、医疗教育、心理、营养、职业和社会咨询指导重新获得正常或接近正常活动状态的综合方案。适用人群近期发生的MI或ACS稳定性心绞痛PCIorCABG慢性心力衰竭心脏手术（瓣膜手术、心脏移植）心脏康复—装了支架再联合用药就一劳永逸了？—NO！•PCI术无法逆转及减缓冠状动脉粥样硬化的进程，也不能消除其危险因素，术后再狭窄率仍然很高。•多数患者存在的术后运动耐量下降、心理问题（焦虑抑郁等）、生活质量&社会适应能力差等问题，不仅严重影响生活质量，也给家庭及国家带来巨大经济负担和劳动力损失。•大量研究表明，PCI术后康复治疗可显著降低总死亡率、心血管疾病相关死亡率、再住院率、再次血管重建发生率及减少相关功能障碍和情绪异常等临床预后，提高日常生活质量。必要性心脏康复显著改善心绞痛及运动耐量1因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%)时间(月)28.8%17.6%前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(n=2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响。YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-8639%P0.0001N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加36期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异。ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8心脏康复改善PCI术后支架管腔丢失239%P0.0001本研究为随机对照临床试验，78名急性心梗PCI患者，随机分入9个月运动康复和无康复对照组，观察支架官腔丢失情况。H.Y.Lee,etal/InternationalJournalofCardiology167(2013)2617-2622心脏康复显著改善患者预后3MayoClinic:2395名PCI患者，40%参与CR。39%P0.0001-10年总死亡率45%↓-10年心血管病死亡率31%↓-10年死亡或心肌梗死27%↓GoelK,Circulation2011;123:2344-2352减少身心方面的不良影响降低猝死及再梗死风险改善心脏症状目标改善心理/社会/职业状态回归社会回归职场回归家庭运动处方心理处方营养处方戒烟处方五大处方+体外震波药物处方中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275运动降低心血管病的危险因素调节血脂：高密度脂蛋白胆固醇↑低密度脂蛋白胆固醇↓甘油三酯↓；降低血压（10-20mmHg↓）；体重↓；改善高血糖及糖耐量异常；改善血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性↑、血小板粘滞↓)；缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑。运动对心脏的影响抑制冠状动脉狭窄病变进展；改善心肌灌注；改善冠状动脉血管内皮依赖和非依赖性舒张功能；抑制左心室重构；改善左心室收缩功能及扩张功能；改善心肌代谢；提高缺血阈值，减少心绞痛发作，减轻心力衰竭症状。核心内容：个体化运动中华医学会心血管病学分会等.中国介入心脏病学杂志,2016,24(7):361-369.入院接受药物及PCI或手术治疗冠心病的症状和体征运动试验危险分层低危者可在无监护条件下进行。中、高危者要延迟运动或在医生的监护下进行康复运动康复计划常规分为三期：I期(住院期康复，急性期)Ⅱ期(出院早期门诊康复，稳定期)Ⅲ期(院外长期康复，维持期)I期康复Ⅱ期康复Ⅲ期康复中华医学会心血管病学分会等.中国介入心脏病学杂志,2016,24(7):361-369.康复评估康复评估内容及方法所有患者在实施运动康复前都应进行一般功能评估、运动风险评估、运动耐量评估、心理评估，并对每位患者进行危险分层。康复评估内容及方法病情早期评估目前疾病：—急性心肌梗死后—CABG后—心力衰竭急性期—不稳定性心绞痛—起搏器术/ICD后—其他目前症状：—典型或不典型心绞痛—呼吸困难/气短—眩晕—血压/血糖是达标—其他—无既往史：—高血压—糖尿病—COPD—其他：骨关节受限目前用药情况：—抗血小板—ACEI/ARB—β-受体阻滞剂—他汀类—硝酸酯类—其他治疗效果：—有效—无效PCI术后运动康复危险分层项目低危中危高危运动或恢复期症状及心电图改变运动或恢复期无心绞痛症状或心电图缺血改变中度运动(5.0~6.9METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变低水平运动(＜5.0METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变心律失常无休息或运动引起的复杂心律失常休息或运动时未出现复杂室性心律失常休息或运动时出现复杂室性心律失常再血管化后并发症AMI溶栓血管再通或CABG后血管再通且无合并症AMI、PCI或CABG后无合并心源性休克或心力衰竭AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭心理障碍无心理障碍（焦虑、抑郁等）无严重心理障碍（焦虑、抑郁等）严重心理障碍左室射血分数功能储备（METs）≥50％40％40％～49％≥75～7≤5心肌肌钙蛋白浓度正常升高正常PCI择期PCI，单支病变急诊PCI、部分重建PCI、多支病变急诊PCI、部分重建PCI、多支病变注：AMI，急性心肌梗死；PCI，经皮冠状动脉介人治疗；CABG，冠状动脉旁路移植术；METs，代谢当量；低危，指每一项都存在时为低危：高危，指存在任何一项为高危；不符合高危或低危时为中危评估：与介入医师的沟通冠脉病变的特点和程度是否完全血运重建有无介入相关严重并发症介入治疗径路：桡动脉or股动脉PCI术后时间术后用药情况……•死亡事件：心脏康复安全性1/752,365人次/小时•心肌梗死事件：1/219,970人次/小时1/116,906人次/小时•心脏骤停事件：•其他：室颤，住院治疗等；1/81,670人次/小时•运动测试：心血管事件；6/10,000次•家庭心脏康复项目，心脏事件并未增加•如果逐渐增加运动量，心血管事件的危险会更低•多数稳定性冠心病患者在进行中等量的运动时不需要医护人员监护•较大强度运动时心脏猝死和/或心肌梗死的风险短暂上升，静坐少动个体异常增加评估：基于危险分层的建议高危：确诊的心血管疾病医学检查？中等强度训练推荐运动测试？中等强度训练推荐医学监督？次大强度训练推荐中等强度：3-6METs，40-60%VO2R，呼吸心率增加较大强度：≥6METs，≥60%VO2R，呼吸心率显著增加制定运动处方•运动类型：有氧运动+抗阻运动+柔韧性练习+神经动作练习（神经动作练习—平衡、协调、步态、灵活性、本体感觉）•强度•频率•时间•方式•总量•进度运动种类主要采用有氧运动（连续或间歇有氧运动），如走路、踏车、游泳、骑车、爬楼梯等都是常用的有氧运动项目。每次运动时间以30—60min为宜，体力衰弱者应适当延长热身运动时间。运动频率以每周3-5次为最佳。训练策略人员培训，专门计划，急救设备•熟练掌握运动康复禁忌症及适应症，能恰当地危险分层•对运动试验中出现的异常情况能正确处理•能正确解读运动试验的相关数据，能根据运动试验结果开具个体化运动处方，并能顺利实施运动方案患者教育运动计划调整静坐少动个体：危险分层，测试，医学监督心脏康复中心住院期早期康复根据危险分层及急诊PCI和择期PCI不同的住院特点，可拟定不同的具体康复程序；Ⅰ期康复注：RPE，自觉疲劳程度等级，即由于穿刺伤口尚未痊愈，1周内应避免穿刺部位关节的大幅度运动，故本程序第2、3天的步行距离仅适用于经桡动脉入路患者，对于经股动脉人路患者1周内不宜进行下肢运动，代之以上肢运动。必须在心电和血压监护下进行，运动量宜控制在较静息心率增加20次/分左右，同时患者感觉不太费力。Ⅰ期康复注：本程序适用于PCI术后危险分层属于中、高危的患者：(1)本程序应进行个体化实施，根据患者每一阶段的实施情况决定下一步的康复程序，每一阶段均可以缩短或延长；(2)康复须在心电监护下进行，应密切观察各项心血管指标的变化；(3)本程序第3天起的步行距离适用于经桡动脉入路患者，而对于经股动脉入路患者要代之以上肢运动，因1周内应避免下肢的大幅度运动；(4)暂停活动指标，活动中遇有下列情况应立即停止，然后视情况延长康复程序：①心率≥110次/min；②出现心绞痛、胸闷、气短、心悸、眩晕、晕厥、面色苍白、大汗等表现；③活动时sT段下移≥0.1mV，或上移≥0.2mV；④收缩压上升20mmHg(1mmHg=0.133kPa)或以上，或收缩压不升高反而降低；⑤出现严重心律失常；⑥运动试验可早在PCI术后1～2周进行，但要根据每个患者的具体情况由临床医师决定。运动评估方式：6分钟步行试验（6minuteswalktest，6MWT）平板运动负荷试验（Electrocardiogramexercisetest，TET）心肺功能运动试验（CardiopulmonaryExerciseTesting，CPET）心肺运动试验•评价心肌缺血程度和心脏功能•危险分级以确定监护级别和运动强度•评价药物和/或介入治疗临床效果•预测临床预后•指导日常生活和工作中的活动•评价心肺对运动的耐受性，制定精确的运动处方不同运动刺激器CPET价值——制定运动处方的金标准不同的运动策略跑台功率自行车•美国常规应用•VO2peak检测较功率自行车高10%-20%•尽量少借助扶手，否则影响结果•适合步态或平衡障碍、严重肥胖、骨关节疾病或需运动负荷影像检查者•需检测者配合踏车转速约60rpmVS冠心病患者运动评估可能的风险1.猝死2.恶性心律失常3.心力衰竭——急性左心衰4.心肌缺血——心绞痛、心肌梗死5.血压升高或降低6.脑血管意外7.晕厥8.……CPET的安全性保障急性心肌梗死（2天内）高危不稳定型心绞痛未控制的伴有临床症状或血流动力学障碍的心律失常有症状的严重主动脉狭窄临床未控制的新力衰竭急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主动脉夹层分离冠状动脉左主干狭窄中度狭窄的瓣膜性心脏病血清电解质紊乱严重高血压（收缩压200mmHg和/或舒张压110mmHg）快速性心律失常或缓慢性心律失常肥厚型心脏病或其他流出道梗阻性心脏病精神或体力障碍而不能进行运动试验高度房室传导阻滞！严格掌握禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CPET的安全性保障！密切注意运动注意事项•医务人员咨询与指导下进行，必要时监护•备急救药品，抢救设备•运动中足以注意观察病人血压、脉搏、呼吸（多询问，多观察）•避免病人过度训练•运动前行危险分层•理解个人的限制•小量开始，逐渐增量（循序渐进）•选择适当的运动，避免竞技性运动•只在感觉良好时运动•定期检查和修正运动处方，避免过度训练•警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、劲或者小颔）无力、气短、骨关节不适等一旦出现，停止运动，及时就医第一步第二步运动训练。有氧训练是基础，抗阻训练、柔韧性训练等是补充。准备活动，即热身运动。多采用低水平的有氧运动，持续5～10min，目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的不良心血管事件及运动性损伤。Ⅱ期康复第三步放松运动，时间5～10min。。训练总时间30～60min，频率3～5次/周，至少3次/周。有氧训练：根据患者心肺运动能力评估结果，制定和执行相应的有氧运动处方。常用的确定运动强度的方法如下：Ⅱ期康复个体化高强度功率自行车运动法：以高于本人CPET气体交换测定或血乳酸阈值测定的无氧阈值(AT)时自行车功率强度制定运动处方。如若选择功率低于AT，虽然安全性得