冠心病心绞痛中医诊疗指南释义

冠心病心绞痛中医临床诊疗指南释义国家中医药管理局中医药标准化工作办公室中国中医科学院中医临床基础医学研究所2014年5月王丽颖目录现存的冠心病心绞痛中医临床诊疗指南的优缺点分析冠心病心绞痛中医临床诊疗指南编制建议冠心病心绞痛临床望诊经验介绍冠心病心绞痛中医治疗经验介绍1234为何要规范临床诊疗行为？以冠心病心绞痛的CPG为范本，分析中华中医药学会内科分会、中国中医科学院、中华中医药学会心病分会组织制订的心绞痛指南，为指南的修订和应用提供参考现存的冠心病心绞痛中医临床诊疗指南的优缺点分析整体观CAD的发生是由于冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧引起的临床综合征恒动观CAD患者的证侯、症状随时间、空间、环境处于不断变化中。如心血瘀阻、痰浊痹阻、气阴两虚、心肾阳虚等开放观CAD患者的中医证侯与冠状动脉造影、生化检测、CT、心电图等联系起来综合观根据CAD的分级、并发症等选用中药、针灸等综合治疗方法中医在治疗冠心病心绞痛中的优势和特色西医CPG的编写借鉴苏格兰联合指南网推荐的程序和方法中医CPG以专家共识指南为主，循证指南尚处于起步阶段中医CPG编写存在编写人员背景单一、缺乏高质量的循证证据、缺乏公认的中医证据评价方法冠心病心绞痛中医诊疗指南存在的问题中医内科常见病诊疗指南——冠心病心绞痛指南制定方法证类方剂专家共识法心血瘀阻丹参饮或桃红四物汤痰浊痹阻瓜蒌薤白半夏汤阴寒凝滞瓜蒌薤白桂枝汤气阴两虚生脉散心肾阳虚金匮肾气丸证类心血瘀阻治法活血化瘀，通络止痛方剂丹参饮或桃红四物汤用药桃仁10g，丹参15g，川芎10g，赤芍10g，红花10g，生地黄15g，砂仁（后下）10g，檀香10g加减痛甚，加延胡索10g，乳香10g，郁金12g；兼气虚，加党参15g，太子参12g，黄精15g，黄芪30g；兼气滞者，加柴胡12g，香附12g，紫苏梗12g中成药复方丹参片、银杏叶胶囊、中医内科常见疾病诊疗指南——心血瘀阻证证类痰浊痹阻治法化痰泻浊，宣痹通阳方剂瓜蒌薤白半夏汤用药瓜蒌15g，薤白10g，法半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，枳实10g，杏仁10g加减兼热，加黄连9g，栀子12g，滑石9g；兼气滞，加香附12g，郁金12g；痰浊重，加薏苡仁12g，泽泻15g；兼脾胃气虚，加茯苓15g，白术12g，党参12g；寒湿盛，加白芥子9g，干姜6g中成药二陈丸中医内科常见疾病诊疗指南——痰浊痹阻证证类阴寒凝滞治法温通心阳，开痹散结方剂瓜蒌薤白桂枝汤用药瓜蒌10～30g，薤白10g，桂枝10g，白酒50ml，荜茇5～10g，高良姜5～10g加减兼瘀血，加红花、桃仁、丹参各12g；兼肾阳不足，加巴戟天、淫羊藿各12g；寒邪较重，改高良姜12g，荜茇12g，加细辛3g；兼心肺气虚者，加人参（单煎）、黄精各12g，黄芪30g中成药冠心苏合丸、苏合香丸中医内科常见疾病诊疗指南——阴寒凝滞证证类气阴两虚治法益气养阴，通络止痛方剂生脉散用药黄芪15～30g，党参10g，麦冬10g，五味子5～10g，丹参15～30g，红花10g，三七粉（冲服）3g加减兼失眠心烦，舌红少苔，合用酸枣仁汤；兼胸脘满闷，咳唾痰浊，舌苔厚腻，合用二陈汤；兼肝郁气滞，合用四逆散；瘀血重，加乳香10g，没药10g中成药生脉饮、天王补心丹中医内科常见疾病诊疗指南——气阴两虚证证类心肾阳虚治法温补心肾方剂金匮肾气丸用药桂枝10g，淡附片（先煎）10g，生地黄12g，山萸肉10g，牡丹皮10g，茯苓15g，泽泻10g，三七粉（冲服）3g加减水湿内盛，加茯苓30g，车前子（包煎）30g；肾阳虚盛，加巴戟天、淫羊藿、牛膝各10g；痰瘀痹阻，加瓜蒌、薤白、桃仁、红花各12g，法半夏6g中成药金匮肾气丸、桂附理中丸中医内科常见疾病诊疗指南——心肾阳虚证优点分证用药相对简单，利于临床应用选用了一些常用药物及剂量价格便宜的药物,未用有毒及副作用大的药物便于医师掌握，患者易接受缺少证据级别和推荐强度指南未标明服药的时间及疗程及缺少患者煎药及服药注意事项缺点中医内科常见病诊疗指南——冠心病心绞痛指南中医循证临床实践指南——冠心病心绞痛指南制定方法证侯用药循证医学方法寒凝血瘀苏合香丸气滞血瘀血府逐瘀汤心血瘀阻冠心Ⅱ号方/血府逐瘀汤痰浊内阻瓜蒌薤白半夏汤气虚血瘀保元汤合冠心Ⅱ号方气阴两虚生脉散心肾阴虚左归饮阳气虚衰参附汤合右归饮/参附龙牡汤证类寒凝血瘀治法温阳散寒，活血化瘀方剂苏合香丸用药白术、香附、诃子、白檀香、安息香、沉香、丁香、荜茇、龙脑、苏合香油、乳香等加减若胸阳痹阻者，用瓜蒌薤白白酒汤加减，瓜蒌、薤白、白酒等。若寒凝心脉者，用当归四逆汤加减，当归、大枣、通草、炙甘草、桂枝、细辛、芍药等。若阴寒痼结者，用乌头赤石脂丸加减，蜀椒、乌头、附子、干姜、赤石脂等。中成药冠心苏合丸、宽胸气雾剂中医循证临床实践指南——寒凝血瘀证证类气滞血瘀治法心散温通，行气活血方剂血府逐瘀汤用药当归、赤芍、生地、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、桔梗、甘草、牛膝等加减若气滞心胸者，用柴胡舒肝散加减，柴胡、香附、陈皮、川芎、枳壳、芍药、甘草等。若血瘀气滞者，用丹参饮加减，丹参、檀香（后下），砂仁（后下）等。中成药速效救心丸、复方丹参气雾剂、血府逐瘀胶囊中医循证临床实践指南——气滞血瘀证证类心血瘀阻治法活血化瘀、通脉止痛方剂冠心汤Ⅱ号方/血府逐瘀汤用药丹参、赤芍、川芎、红花、降香等/当归、赤芍、生地、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、桔梗、甘草、牛膝等加减无中成药精制冠心片、血府逐瘀胶囊/口服液中医循证临床实践指南——心血瘀阻证证类痰浊内阻治法通阳泄浊、豁痰开结方剂瓜蒌薤白半夏汤用药瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、茯苓等加减若痰浊上逆者，用枳实薤白桂枝汤加减，枳实、厚朴、薤白、桂枝、瓜蒌等。若痰浊偏热，内结胸中者，用小陷胸汤加减，瓜蒌、黄连、半夏等。中成药无中医循证临床实践指南——痰浊内阻证证类气虚血瘀治法益气活血止痛方剂保元汤合冠心Ⅱ号方用药人参、黄芪、甘草、肉桂、丹参、赤芍、川芎、红花、降香等加减若血瘀甚于气虚者，用四君子汤合桃仁红花煎加减，人参、白术、茯苓、炙甘草、桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归等。中成药舒心口服液、补心气口服液、通心络胶囊中医循证临床实践指南——气虚血瘀证证类气阴两虚治法益气养阴、活血通络方剂生脉散加减用药人参、麦冬、五味子等加减气阴两虚兼脉结者，用炙甘草汤加减。炙甘草、生姜、桂枝、人参、生地、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣等中成药心通口服液中医循证临床实践指南——气阴两虚证证类心肾阴虚治法滋阴补肾、养心安神方剂左归饮加减用药熟地、山药、枸杞、炙甘草、茯苓、山茱萸等加减阴虚血瘀者，用左归饮合桃红四物汤加减。熟地、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等中成药滋心阴口服液中医循证临床实践指南——心肾阴虚证证类阳气虚衰治法益气温阳、活血通脉方剂参附汤合右归饮加减用药人参、附子、熟地、山药、山茱萸、枸杞、炙甘草、杜仲、肉桂等临证加减阳气欲脱之危候，用参附龙牡汤。红参、熟附片、煅龙骨、煅牡蛎等中成药右归丸中医循证临床实践指南——阳气虚衰证优点运用循证医学方法，集合专家经验达到共识，给出用药的证据级别和推荐强度中成药、服药时间及煎药方法等信息详细。煎药方法、注意事项等比较详细，推荐中成药方便病人配合汤药服用中医循证临床实践指南——冠心病心绞痛指南缺点部分方剂、药物使用不当：寒凝血瘀证中选用了苏合香丸，此方中使用了沉香、檀香、龙脑等比较昂贵的药物。寒凝血瘀及阳气虚衰证中大量使用了附子、乌头、肉桂等大辛大热且有毒之药证候间存在重叠，交叉：病证分类过于繁琐复杂，且重复过多。如心血瘀阻和气滞血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀，气阴两虚与心肾阴虚中医循证临床实践指南——冠心病心绞痛指南冠心病心绞痛中医诊疗方案制定方法证侯用药专家共识法痰浊痹阻瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤心阳不振参附汤合右归饮气阴两虚生脉散合炙甘草汤寒凝心脉当归四逆汤合瓜蒌薤白白酒汤心血瘀阻血府逐瘀汤气滞血瘀血府逐瘀汤心气亏虚保元汤合归脾汤气虚血瘀补阳还五汤证类痰浊痹阻治法化痰泄浊、通阳散结方剂瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤加减用药瓜蒌12g，薤白12g，法半夏9g，陈皮9g，茯苓30g，枳实10g，竹茹12g，白术12g加减如兼气虚甚者，加生黄芪30g，党参15g；痰黏稠，色黄，大便干，苔黄腻者，加黄连6g，竹沥10g；兼偏瘫、麻木、舌颤抖者，加天竺黄10g，竹沥10g，僵蚕12g，地龙6g；兼胸闷如窒，绞痛阵发，舌暗紫或有瘀斑者，加当归12g，桃仁12g，红花12g，丹参15g。中成药镇心痛口服液、心通口服液冠心病心绞痛中医诊疗方案——痰浊痹阻证证类心阳不振治法温阳宣痹、通络止痛方剂参附汤合右归饮加减用药红参（另煎兑服）6-9g，制附子（生煎）12g，白术15g，熟地黄12g，山药12g，枸杞子12g，山茱萸12g，杜仲12g，菟丝子12g，鹿角霜6g，当归12g加减如兼大汗淋漓、脉微欲绝者，加生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g；兼胸痛遇寒加剧者，加荜茇12g，高良姜12g，细辛3g；兼胸胁胀痛，善叹息者，加降香（后下）12g，檀香12g，延胡索12g；兼尿少、浮肿者，加茯苓30g，猪苓15g中成药心宝丸冠心病心绞痛中医诊疗方案——心阳不振证：心宝丸证类气阴两虚治法益气养阴，通脉止痛方剂生脉散合炙甘草汤加减用药西洋参（另煎兑服）10g，麦冬15g，五味子12g，炙甘草10g，桂枝9g，生地黄12g，阿胶（烊化）12g，大枣12g加减兼唇舌紫暗，胸痛甚者，加丹参15g，山楂15g，三七粉（冲）3g；兼心悸、心烦、失眠者，加酸枣仁30g，柏子仁12g；心悸、气短、疲倦乏力者，加黄芪30g，山药15g中成药生脉胶囊冠心病心绞痛中医诊疗方案——气阴两虚证证类寒凝心脉治法温通心阳，散寒止痛方剂当归四逆汤合瓜蒌薤白白酒汤、乌头赤石脂丸加减用药桂枝10g，当归12g，芍药9g，细辛3g，干姜6g，薤白10g，瓜蒌12g加减兼唇舌紫暗，脉涩者，加降香（后下）12g，檀香12g，乳香12g，没药12g；兼苔白厚腻，脉滑者，加菖蒲12g，胆南星12g，苍术15g，莱菔子30g；兼气短，动则加重者，加人参（另煎兑服）10g，炙黄芪30g中成药活心丸、麝香保心丸、苏冰滴丸冠心病心绞痛中医诊疗方案——寒凝心脉证证类心血瘀阻治法活血化瘀，通脉止痛方剂血府逐瘀汤加减用药桃仁12g，红花12g，当归12g，赤芍药12g，川芎10g，生地黄12g，牛膝15g，桔梗12g，柴胡12g，枳壳12g加减若胸痛剧烈者，加延胡索12g，全蝎6g；若胸闷善太息者，加沉香6g，檀香12g；兼畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，加细辛3g，桂枝12g，高良姜12g；兼心悸气短，动则加重者，加用党参15g，黄芪30g中成药血府逐瘀口服液（胶囊、丸）、复方丹参滴丸（片）、银杏叶口服液（片、胶囊）、心脑康胶囊、舒胸片冠心病心绞痛中医诊疗方案——心血瘀阻证证类气滞血瘀治法理气活血，通络止痛方剂血府逐瘀汤加减用药柴胡10g，枳壳12g，香附12g，陈皮9g，赤芍药12g，川芎12g，桃仁12g，红花12g，当归12g，生地黄12g，川牛膝15g，桔梗12g加减兼苔腻者，加苍术12g，佩兰12g，砂仁（后下）12g；兼心烦易怒，口干，便秘，舌红苔黄，脉数者，加牡丹皮12g，黄连6g；兼便秘者，加当归12g，枳实12g，火麻仁12g；兼胸闷、心痛明显者，加生蒲黄（包煎）10g，五灵脂（包煎）12g中成药心可舒片、精制冠心颗粒、冠心丹参片、保心宁片冠心病心绞痛中医诊疗方案——气滞血瘀证证类心气亏虚治法补气养心止痛方剂保元汤合归脾汤加减用药党参15g，生黄芪30g，炒白术12g，茯苓15g，木香10g，当归12g，远志9g，陈皮10g加减兼唇舌紫暗者，加丹参12g，当归12g；兼口渴咽干，心烦失眠者，加酸枣仁30g，麦冬15g，玉竹12g；兼心悸心烦，失眠多梦，口舌生疮者，加黄连6g，野菊花12g中成药补心气口服液冠心病心绞痛中医诊疗方案——心气亏虚证证类气虚血瘀治法益气活血、通络止