冠心病护理查房-吴

护理查房吴佩容2015年3月•冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。•本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。基本概念发病机制最基本的病因是冠状动脉粥样硬化，导致管腔堵塞。发病因素1、年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等.2、高脂血症：除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。3、高血压；4、吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素。•5、糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,。•6、肥胖症：已明确为冠心病的首要危险因素,可增加冠心病死亡率。•7、久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。•8、尚有遗传,饮酒,环境因素等。临床表现：•先兆症状：发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦燥、心绞痛等前驱症状。•症状：持久的胸骨后剧烈疼痛，血清心肌酶增高，心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭。临床分型根据其临床症状，冠心病可分为5型：心绞痛型心肌梗塞型无症状性心肌缺血型心力衰竭和心律失常型：1、心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续3到5分钟，常发散到左侧臂部，肩部，下颌，咽喉部，背部，也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区.根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛。2、心肌梗塞型：梗塞时表现为持续性剧烈压迫感，闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重。部分病人可延左臂尺侧向下放射，引起左侧腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，颈部，下颌，以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部位一致，但持续更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能缓解。3、无症状性心肌缺血型：很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛，甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。这类病人发生心脏性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样，所以应注意平时的心脏保健。4、心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，以及各种心律失常。5、猝死型：指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。临床分型心电图检查实验室检查冠状动脉造影放射性核素检查超声心动图辅助检查冠状动脉CT并发症乳头肌断裂心室壁瘤心脏破裂乳头肌功能失调治疗原则改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗和预防动脉粥样硬化的发展。治疗方法有药物治疗、再灌注治疗、心脏移植。治疗方法•药物治疗•再灌注治疗•心脏移植溶栓治疗介入疗法冠状动脉搭桥手术病史汇报•1床，柯国和，男，59岁，以“间断胸闷10余天”为主诉入院。现病史：患者10余天前睡眠时发作胸闷痛，位于胸前区，无冒汗、胸部紧缩感，无向他处放射，无心悸、气促、黑朦、晕厥等不适。持续约5分钟，含服“复方丹参滴丸”症状可缓解。上述症状反复发作，症状同前，均于夜间睡眠时发作，未就诊，今患者症状加重，胸闷发作程度加剧，发作频率增加，为求进一步治疗就诊我院，门诊拟“冠心病：不稳定型心绞痛高血压病？”收入院。发病以来，精神可，饮食、睡眠正常，大小便如常，近期体重无明显变化。•既往史平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病等病史，否认肝炎，否认结核，否认伤寒等传染病史，预防接种史规律，否认药物、食物过敏史。否认输血史、否认外伤、否认中毒及否认手术史。•个人史出生在原籍，生活居住条件可。从事干部工作，否认疫水区接触史，否认放射线及特殊毒物接触史，有长期吸烟史40年，每天1包，否认酗酒等不良嗜好，否认不洁性生活史。•婚育史：20岁结婚，丈夫体健，否认近亲婚配，夫妻和睦，已生育。•家族史否认家中其他成员有类似病史，否认家族中遗传性疾病史及恶性肿瘤史，否认家族中“肝炎、肺结核”等传染病史。入院体格检查•T：37.0℃，P：80bpm，R：22bpm，BP：140/90mmHg。•神志清楚，步入病房，营养中等，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤、黏膜无黄染、发绀，颈静脉无怒张，颈软，双侧呼吸平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无心包摩擦感，叩诊相对浊音界不大，心率80次/分，律齐，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，无心包摩擦音。无脉搏短绌，未及明显大血管枪击音及水冲脉，无奇脉，毛细血管搏动征阴性。腹无膨隆，无腹壁静脉曲张，腹肌软、无压痛反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。四肢肌力、肌张力正常，关节无红肿，双下肢无浮肿，双侧膝腱反射对称存在，巴氏征、克氏征等病理反射未引出。•辅助检查门诊心电图：窦性心律，左室高电压，ST-T改变。入院查：血糖6.4mmol/L，肝肾功能电解质血脂正常。•入院诊断冠心病：不稳定性心绞痛护理诊断：疼痛•相关因素：胸痛与心肌缺血、缺氧有关•护理措施：1）休息与活动：心绞痛发作时立即停止正在进行的活动，卧床休息，并密切观察。2）低流量吸氧。3）心理护理:安慰病人，解除不安情绪，以减少心肌耗氧量。4）疼痛观察：疼痛部位、性质、程度、持续时间，监测心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。5）用药护理：发作时给予舌下含服硝酸甘油，用药后注意观察病人情况。护理诊断：焦虑•相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关•护理措施:1）评估患者焦虑的原因、程度2）向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性。3）多与患者交流，进行心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。4）必要时按医嘱使用镇静剂。5）合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。护理诊断：知识缺乏•相关因素：与缺乏疾病相关知识有关•护理措施：1)向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平2)解释常用药物的作用，副作用3)各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作4)经常与病人交换对疾病的看法护理诊断：潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等•相关因素：心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧等•护理措施：1）严密监测心电监护、生命体征的变化2）密切监测病情变化，定时监测心功能血气分析、肾功能、血常规、血电解质等3）按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物4）准备好急救药物及设备预防方法（1）起居正常，早睡早起，避免熬夜工作，临睡前不看紧张、恐怖的小说和电视。（2）身心愉快。忌暴怒、惊恐、过度思虎以及过喜。（3）控制饮食：饮食且清淡，易消化，少食油腻、脂肪、糖类。要用足够的蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量少，为宜喝浓茶、咖啡。（4）戒烟少酒。吸烟是造成心肌硬塞、中风的重要因素，应绝对戒烟。少量饮啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通，气血调和，但不能喝烈性酒。（5）劳逸结合。避免过重体力劳动或突然用力，饱餐后不宜运动。（6）体育锻炼。运动应根据各人自身的身体条件、兴趣爱好选择，如打太极拳、乒乓球、健身操等。要量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。饮食调养控制膳食总热量，低脂，低胆固醇膳食，并限制蔗糖及含糖食物的摄入。提倡饮食清淡，多食富含维生素C（如新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（豆类及其制品）的食物。尽量以植物油为食用油。疾病忌口：禁绝烟酒•疾病知识指导：给患者讲解疾病的诱发因素，如感染、过度劳累、情绪激动、饮食不当等。生活有规律，注意保暖，防止感冒受凉，保持乐观情绪，避免激动、紧张。•休息与活动：活动应循序渐进，活动量以不出现心悸、气急为原则。同时保证充足的睡眠。•饮食指导：进食低盐、低脂、低热量、高蛋白、高维生素、清单易消化食物，避免过饱，多食蔬菜水果，保持大便通畅。•自我检测指导：教会患者及家属自我检测脉搏，观察病情变化。•用药指导：告知患者及家属使用强心剂、利尿剂等药物的名称、使用方法、剂量、副作用及注意事项。预防药物冠心病二级预防ABCDE。所谓二级预防，指在有明确冠心病的患者（包括支架术后和搭桥术后），进行药物和非药物干预，来延缓或阻止动脉硬化的进展。英语国家总结为ABCDE五方面：A：血管紧张素转换酶抑制剂与阿司匹林。B：β阻滞剂与控制血压。C：戒烟与降胆固醇。D：合理饮食与控制糖尿病。E：运动与教育。阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病发生率和死亡率均显著下降。痛风病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林会抑制尿酸排泄。对痛风病人和其他各种原因确实不能耐受阿司匹林者，改为波立维75mg每日一次。阿司匹林每天服75～150毫克用于冠心病二级预防；对急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不稳定心绞痛急性发作期，可把剂量增至每日150～300毫克。冠心病的护理措施1、冠心病的护理措施-立即停止一切活动，就地休息或卧床休息，取舒适体位，注意保暖。2、冠心病的护理措施-安慰病人，及时解除紧张情绪，以减少心肌耗氧量。3、冠心病的护理措施-必要时给氧，以1-2L/min为宜。4、冠心病的护理措施-指导病人舌下含服硝酸甘油或消心痛等药物，若服药后3-5min仍不缓解，可再服一片，必要时按医嘱微泵注射硝酸甘油，要根据血压调整滴速，嘱病人及家属不可擅自调节滴速，以免发生低血压。用药后可出现颜面潮红，头胀痛，跳痛，心悸等副作用，如疼痛不缓解，应通知医师，并描记心电图。5、冠心病的护理措施-帮助分析诱因，采取措施，予以防止（指导病人避免诱因）指导病人日常生活中注意各种预防性的保护措施：如避免过劳：绝对不搬重物，适当体育活动，避免激烈比赛等；陶冶性格，克制不良情绪；避免暴饮暴食，尤其进食大量高脂高热量饮食；避免寒冷刺激，以诱发冠脉痉挛；保持大便通畅，必要时使用缓泻剂；戒烟酒，不饮浓茶咖啡；洗澡要特别注意，饱餐或饥饿不宜洗，注意水温勿过冷过热，时间不宜过长。6、坚持按医嘱正确服用抗心绞痛的药物，防止再次发作，注意药物不良反应。7、严密观察疼痛的部位、性质、持续时间、用药效果等，严密观察bp、心率、心律变化，警惕心梗的先兆，必要时给心电监护。防治冠心病的合理膳食原则1.减少每日胆固醇的摄取。胆固醇的摄入量不应超过300mg/日，或100mg以下/每千卡总热量。2.脂肪的摄入，不应超过总热量的30%，其中饱和脂肪酸应控制在占总热量的10%以内。增加多不饱和脂肪酸、使饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的比值宜为07∶1∶1。3.食用复合碳水化合物，少吃或不吃蔗糖或葡萄糖等简单的碳水化合物。4.总热量限制在标准量以内，使体重维持在标准水平，如果超重(标准体重±5公斤为正常)，应进一步限制总热量，或适当增加体力活动。5.提倡多食新鲜蔬菜和水果，食用豆制品，食用液体植物油。6.尽量少吃富含饱和脂肪酸或胆固醇过多的肥肉、动物油、高脂奶品及蛋黄、动物内脏等食品。7.不要将饮用水软化。8.减少钠的摄入，以氯化钠计，每人的摄入量应首先争取达到10克/日以下，将来能减至5g/日以下为最好。9.饮酒：不饮或少饮，每日量不超过30g。