冠心病的超声诊断

冠心病的超声诊断随着人民生活水平的提高，老年人口的增多，冠心病的发病率逐年增高，但在临床上确诊比较困难，除部分患者有典型心绞痛或心肌梗死外，不少病人虽然冠状动脉粥样硬化已很广泛，但临床上仍可能没有症状。心电图运动试验对冠心病的诊断有一定的参考价值，但存在假阳性及假阴性，尚不能以此作为确诊冠心病的手段，至目前为止，冠状动脉造影仍为公认的确诊冠心病的金标准。观察冠状动脉：左冠状动脉开口于左冠状动脉窦，长约0.2～4.0cm，平均1.35cm，然后分出左前降支和左回旋支，右冠状动脉开口于右冠状动脉窦，切面超声心动图可观察上述动脉的内膜是否光滑，连续，管腔是否狭窄，阻塞，如患者有胸廓畸形，过度肥胖及肺气肿等，经胸超声常不能满意显示冠状动脉，可应用经食道超声。冠状动脉的显示局限性1）冠状动脉较细小，尤其是狭窄时.2）正常变异与梗阻病变相似，3）CA随心动周期和呼吸周期而运动，通过成像短暂识别显示困难4）难于全面观察冠脉系统，不能显示远端冠脉病变，近端无病变，不能排除冠心病的可能。标准化心肌分段方法节段性室壁运动异常是心肌缺血的敏感和特征性的指标，室壁分段方法是分析节段性室壁运动异常的基础。根据冠状动脉的分布范围，1989年ASE推荐16节段分段法，近年又增加一段即心尖顶部为17段心肌分段法。室壁运动异常的分析法目测定性分析，分成4-5级1）正常2）减弱3）消失4）矛盾运动5）运动增强目测半定量。Feigenbaum等采用4个切面和16个节段计分法评价。标准：正常1分，减弱2分，消失3分，矛盾4分，室壁瘤5分。若某节段显示不清计0分。总得分/总节段=1者正常，2者,明显异常.1．估计功能性梗塞面积的简化方程1）首先确定异常运动节段的最大长轴范围（1）胸骨旁LV长轴（2）心尖四腔观（3）心尖二腔观2）测定异常收缩区的最大短轴范围（1）胸骨旁二尖瓣水平短轴（2）乳头肌水平短轴（3）心尖短轴3）梗塞总百分率=长轴受累的百分率*短轴受累的百分率（占心室的百分率）心绞痛发作时，在2DE上可显示节段性运动异常，其表现与急性心肌梗死时相仿，但历时短暂，可恢复。也有观察到先于胸痛或典型心电图改变。但静息时，可无心肌缺血表现。急性心肌梗死的超声心动图表现：室壁、室间隔节段性运动异常；绝大多数急性心肌梗死患者有室壁节段性运动异常，表现运动幅度减低，运动丧失和矛盾运动，后二者更具有特异性。超声心动图的梗死定位与心电图完全一致，可协助心肌梗死定位。大多数急性心肌梗死患者在非梗塞区出现运动增强。心内膜下心肌梗死亦见相应室壁运动异常，但程度较轻。急性心肌梗死2DE是敏感的方法，但范围6%。透壁20%-30%.则可无室壁运动异常.如使用CK,TDI,Harmonic+Contrast+心肌显像,则效果更佳.梗死定位及推测CA阻塞的部位.(1)前间隔和前壁—左前降支.(2)前侧壁—斜角支(3)下侧壁—左旋支的钝缘支(4))下壁—RCA(也可左旋支)(5)后间隔—RCA的后降支.但AMI时所呈现的节段运动异常的范围较实际灌注缺损区或病理上心肌梗死范围大(坏死区、损伤区、缺血区)。陈旧性心肌梗死的超声心动图表现急性心肌梗死后，室壁运动异常有所恢复。部分陈旧性下壁心肌梗死者，室壁运动可完全恢复正常，但陈旧性前壁心肌梗死者，室壁运动罕有完全恢复者，其运动异常的类型和程度与急性梗死者无区别。陈旧性心肌梗塞也有特点：其心肌常有疤痕形成，舒张期心肌厚度小于7mm，局部回声增强，在同一次扫查中，心肌某一部位的厚度比邻近部位薄30%。右室梗死的超声心动图表现：右室梗死多与左室梗死合并发生，单纯右室梗死较少见（＜3%）。右室梗死常与心源性休克重症患者同时存在。超声心动图表现为：（1）右室内径扩大明显，与左室内径的比值增高。（2）室间隔矛盾运动：是由于右室梗死时右室负荷过重所致。（3）右室游离壁节段性运动异常。心梗后左室重构心肌梗死并发症的超声心动图表现；1、心肌梗死后室壁瘤：正常人左室内径以基底部最大，愈靠近心尖部则愈小，如左室心尖部舒张末期内径反而超过左室基底部舒张期内径，应考虑室壁瘤的诊断。心尖部室壁瘤更多表现为左室心尖局限性膨出；前壁室壁瘤者，心前有与左室腔相通的无回声区；后壁室壁瘤者，可见心后的无回声区与左室腔相连。局限性膨出的无回声区在收缩期及舒张期均向外膨出，且室壁运动消失或呈矛盾运动。2、左室假性室壁瘤：由梗死心肌穿孔后局部心包和血栓等物质包裹血液形成的与左室相交通的囊腔。多由右冠状动脉阻塞所致，多发生在左室后壁或后侧壁。超声心动图上的主要特征为左室腔外有一无回声的腔，左室壁连续性中断，形成一个狭窄的孔，心外无回声的腔与左室腔借此孔相通。3、室间隔穿孔：可发生于前间壁或下壁穿壁性心肌梗死。超声心动图示室间隔回声连续中断，这种穿孔位于室间隔肌部，常常较大，穿孔附近的心肌组织坏死纤维化，反射增强。彩色多普勒：收缩期多色镶嵌血流由左室分流至右室。4、乳头肌断裂：二尖瓣呈挥鞭样运动，收缩期可向后脱入左房，舒张期快速向前至左室，前后叶不能对合。5、乳头肌功能不全：心动图可见左室扩大，左室流出道增宽，室间隔与左室后壁活动幅度减低，乳头肌反射增强，二尖瓣可有脱垂，瓣尖对合异常，二尖瓣上行运动阻碍。彩色多普勒血流显像可见二尖瓣返流。超声新技术在冠心病中的应用组织多普勒成像与彩色室壁动态技术心肌声学造影心腔内超声成像血管内超声实时三维超声心动图定量组织速度成像应变率成像MCE在冠心病中的应用明确心肌缺血的范围和程度全面、正确评估冠状动脉血流储备判断存活心肌，评价心肌再灌注治疗效果冠心病治疗：支架植入术冠心病治疗：搭桥术