日本胃癌治疗指南解读

日本胃癌治疗指南（2010）解读南京医科大学第一附属医院徐泽宽JGCA分期(13版)JGCA分期（第14版）原发肿瘤（T）T1a肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层（M）T1b肿瘤侵犯粘膜下层（SM）T2肿瘤侵犯固有基层（MP）T3肿瘤侵犯浆膜下层（SS）T4a肿瘤穿透浆膜（SE）T4b肿瘤侵犯邻近结构（SI）Tx不明区域淋巴结（N）N1区域淋巴结转移数目1-2个N2区域淋巴结转移数目3-6个N3a区域淋巴结转移数目7-15个N3b区域淋巴结转移数目16个以上Nx区域淋巴结无法评估肝转移（H）H0无肝转移H1有肝转移Hx不清楚腹膜转移（p）P0无腹膜转移P1有腹膜转移Px不清楚•腹腔细胞学（CY）CY0腹腔细胞学良性或无法确定CY1腹腔细胞学未见癌细胞CYx未做•其他远处转移M0腹膜、肝、腹腔细胞学无远处转移M1腹膜、肝、腹腔细胞学有远处转移MX不清楚分期与美国AJCC分期基本达成共识T分期变化13版胃癌规约（1998年）T1肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层（M）和/或肿瘤侵犯粘膜下层（SM）T2肿瘤侵犯固有肌层（MP）和/或肿瘤侵犯浆膜下层（SS）T3肿瘤穿透浆膜（SE）T4肿瘤侵犯邻近结构（SI）Tx不明14版胃癌规约（2010年）T1a肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层（M）T1b肿瘤侵犯粘膜下层（SM）T2肿瘤侵犯固有肌层（MP）T3肿瘤侵犯浆膜下层（SS）T4a肿瘤穿透浆膜（SE）T4b肿瘤侵犯邻近结构（SI）Tx不明区域淋巴结分期变化13版胃癌规约（1998年）淋巴结分站分组N0无淋巴结转移证据N1第一站有淋巴结转移，第二、三站无淋巴结转移N2第二站有淋巴结转移，第三站无淋巴结转移N3第三站有淋巴结转移Nx区域淋巴结无法评估14版胃癌规约（2010年）取消淋巴结分站N0无淋巴结转移证据N1区域淋巴结转移数目1-2个N2区域淋巴结转移数目3-6个N3a区域淋巴结转移数目7-15个N3b区域淋巴结转移数目16个以上Nx区域淋巴结无法评估分期变化13版胃癌规约（1998年）14版胃癌规约（2010年）根治性切除标准手术：要求切除2/3以上胃及D2淋巴结清扫非标准手术缩小手术切除范围及淋巴结清扫范围不满足标准手术要求的手术术式，如D1、D1+等扩大手术①合并切除其他脏器的扩大联合切除术；②D2以上扩大的淋巴结清扫术非根治性手术减瘤手术（ReductionSurgery）治疗目的为降低体内肿瘤负荷，延缓症状出现或死亡，但尚无明确临床证据姑息手术（PalliativeSurgery）指为治疗不能手术切除的胃癌患者出现的出血、狭窄等肿瘤急症而进行的手术胃的切除范围1)全胃切除术2)远端胃切除术通常切除胃的2/3以上3)保留幽门胃切除术保留胃的上1/3和幽门前庭3、4cm范围内的胃4)近端胃切除术5)胃分段切除术6)胃局部切除术7)非切除手术（吻合术、胃造瘘术、肠造瘘术）胃切除范围的决定原则术中务必保证以下切缘距离：T2以上局限性的肿瘤需3cm，浸润型需5cm以上。如切缘距离低于以上要求，需对肿瘤近端切缘全层进行快速病理检查以明确。标准手术通常选择全胃切除术或远端胃切除术全胃切除术对于贲门到肿瘤上缘距离不足5cm的T2以上的肿瘤及不足3cm的T1期肿瘤因胰腺浸润而行胰脾联合切除的胃体部肿瘤远端胃切除术适用于除此以外的其他T2以上胃癌保留幽门胃切除术下缘距幽门环4cm以上的胃中部的T1肿瘤近端胃切除术胃上部的T1肿瘤，保存1/2以上的胃胃分段切除以及胃局部切除术仍为研究性手术全胃切除术D0：不满足D1要求的清扫D1：No.1~7D2：D1+No.8a,9,10,11,12a另外对于食道浸润癌，D1需追加清扫No.110组淋巴结，D2需追加清No.19,20,No.110,111组淋巴结。4全胃8a99911p11d101012a14v已不常规清扫7134d4d4sb4sb24sa564d远端胃切除术D0：不满足D1要求的清扫D1：No.1,3,4sb,4d,5,6,7D2：D1+No.8a,9,11p,12a远端胃8a99911p12a14v已不常规清扫7134d4d4sb4sb564d近端胃切除术D0：不满足D1要求的清扫D1：No.1,2,3,4sa,4sb,7D2：D1+No.8a,9,10,11另外对于食道浸润癌，D1需追加No.20组淋巴结，D2需追加No.19,20,No.110,111组淋巴结。近端胃7134sb4sb24sa8a99911p11d1010保留幽门胃切除术D0：不满足D1要求的清扫D1：No.1,3,4sb,4d,6,7D2：D1+No.8a,9,11p保留幽门8a99911p7134d4d4sb4sb64d淋巴结清扫的适应症cT1期肿瘤发生淋巴结转移的可能性较低，故而其清扫范围原则上为D1清扫术T2以上肿瘤则原则上应行D2清扫术可疑的情况均应行D2淋巴结清扫D2淋巴结清扫可能根治性切除的T2以上肿瘤，及可疑淋巴结转移的T1肿瘤对于上部进展期胃癌，一直存在是否为了完全清扫No.10,11d组淋巴结而应行脾联合切除的争论。目前JCOG0110试验正在对其进行探索（病例入组结束，随访观察中）。至少，对于浸润胃上部大弯的进展期胃癌所进行的根治性手术最好进行切除脾的完全清扫术。D2以上范围清扫预防性No.16组淋巴结清扫的意义已由RCT（JCOG9501）结果予以否认D2淋巴结清扫范围中不包括No.14v组淋巴结。但是对于No.6组淋巴结可疑转移的远端胃癌患者尚不能否认本组淋巴结的清扫效果，因此清扫了No.14v的情况可记录为D2+No.14v以备将来分析No.13组转移被定义为M1，但在十二指肠浸润的胃癌患者建议行D2+No.13腹腔镜辅助手术安全性及远期预后等相关情况尚无明确的相关临床证据。对于早期胃癌仍是研究性的治疗手段其它保留幽门胃切除术PPG中应尽力保留肝支以保留幽门功能T3(SS)以上分期的肿瘤的标准根治术常规需要切除大网膜对于T2以下的胃癌患者最好不进行网膜囊切除术（剥离胰腺被膜）对于食管浸润3cm以内的病例，经膈肌手术已成为标准术式（JCOG9502）。如存在上述范围以上的食管浸润，如可能达到根治性切除则应考虑开胸手术。重建方法全胃切除术Roux-en-Y法空肠间置法DoubleTract法间置空肠法DoubleTract法重建方法远端胃切除术BillrothI式BillrothII式Roux-en-Y法空肠间置法重建方法近端胃切除术后食管-残胃吻合法空肠间置法DoubleTract法内镜切除术EMR（EndoscopicMucosalResection）使胃黏膜上的病变隆起后用钢线圈套并通过高频电流烧灼切除的方法。ESD（EndoscopicSubmucosalResection）使用高频刀切开病变周围粘膜并剥离粘膜下层的切除方法。适用原则淋巴结转移可能性非常低，可将肿瘤完整切除的部位的肿瘤绝对适应症2cm以下的肉眼可见的粘膜内癌（cT1a），组织类型为分化性（pap，tub1，tub2）。无论何种大体类型，限于UL(-)ESD术后治疗决策流程内镜下切除的根治性评价EMR及ESD的根治性取决于局部的完整切除及无淋巴结转移，这两个要素缺乏任何一个，则存在残留复发或淋巴结转移的可能，不能称为根治性切除。化疗适用原则适用于全身状况良好，主要脏器功能基本正常的不能切除、复发的患者，或是非根治性切除（R2）的患者。具体适用范围包括PS0-2，T4b-SI或是明显淋巴结转移患者，H1、P1以及其它M1的初治患者或复发、非根治性切除的病例。推荐的化疗方案对于初治的胃癌患者的标准化疗方案，目前推荐S-1+CDDP对于不能口服，中量腹水或梗阻的患者，可考虑S-1单药口服，对于不能口服的患者则可选择5-Fu单药治疗。对于二次治疗的患者，目前则尚无单一的推荐方案。原则上可联用或单用初次治疗中没有使用过的药物。欧美的相关临床试验在欧美，进行的多项临床试验中采用了DCF，ECF方案。由于存在药物耐受量，人种差异，个体差异以及医疗环境不同等因素，在日本采用欧美国家化疗方案应当慎重。S-1辅助化疗待患者恢复良好后，在术后6周内开始S-1治疗标准方案为80mg/m2/day，给药4周，停药2周为一周期，术后持续1年改良方案为给药24周，停药1周，两次为一周期治疗流程图（治疗前）治疗流程图（手术后）T3（SS）N0术后不需辅助化疗？在《胃癌处理规约》第14版中，T、N及分期进行了大幅度的修订，无法从13版内容进行单纯的替换如果除去T3SSN0病例（旧规约中IB期，新规约中IIA期）新旧II/III期是否大体相同等问题仍需探討因此，本指南中将除T3（SS）N0以外的II/III期胃癌作为辅助化疗的对象。13版胃癌规约（1998年）14版胃癌规约（2010年）肿瘤侵犯深度相似STAGEI期随访日程安排STAGEII-IIIB期随访日程安排谢谢