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老年常见系统疾病第2节老年人肺炎第二篇前言肺炎是常见的呼吸道感染性疾病肺炎在全世界范围内，无论发达国家还是发展中国家仍是老年人感染性疾病导致死亡的首位原因SirWilliamOslerPneumoniamaybecalledthefriendoftheaged.Takenoffbyitinanacute,short,notoftenpainfulillness,theoldmanescapesthose“coldgradations”ofdecay.Ispneumoniareallytheoldman’sfriend?BrancatiFLLancet.1993；342：30-33VladimirKaplan,MD;ArchInternMed.2003;163:317-323PneumoniaStilltheOldMan’sFriend?PrinciplesandPracticeofMedicine3rded.NewYork,NY:DAppleton;1898:109老年肺炎定义ElderlyPneumonia肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可发生于任个体或群体老年肺炎特指＞60/65岁的个体或群体罹患肺实质的炎性病变老年肺炎－流行病学发病率高死亡率高MorbidityhighMortalityhighEpidemiology肺炎发病率中国每年约有300万例肺炎发生每年有近15万人死于肺炎肺炎的病死率占各种死亡原因的第5位感染性疾病死亡原因的第1位65岁老年人死亡病因中居首位中国老年肺炎发病率65岁(CAP)1.6%75岁(HAP)11。6%………………………………………………中国老年肺炎病死率60-69岁2.7%75岁50～61%≥90岁66.6%60岁以上老年人口1.34亿01020304050607019881990199219941996199820002002Year每1000人中住院人数≥85y75-84y65-74y高龄增加老年人肺炎住院比例1988～2002年美国65岁及以上肺炎住院比例FryAM,etal.JAMA,2005;194:2712老年肺炎的危险因素宿主医源性老年肺炎高发病率与高死亡率的原因?老年肺炎的危险因素---宿主老化改变存在慢性基础疾病免疫受损，宿主防御机能减退脑血管意外、外伤性骨折而致残-卧床不起衰老与癌症集体居住病原体变迁昏迷胃食管反流—吸入性肺炎近期呼吸道感染近期手术吸烟慢性疾病的终末期(终末肺炎)人群贫困化危险老年人呼吸系统防御机制改变对发生的影响老人肺老年人呼吸系统生理功能和免疫力改变123肺脏弹性回缩力胸壁顺应性呼吸肌肌力肺间质重构弹性蛋白.胶原蛋白逆转肺体积变小实质减少肺泡毛细血管床及血流量减少小气道直径呼吸流速功能残气量蝶窦咽鼓管口下鼻甲扁桃体会厌软骨环状软骨咽鼓管园枕软腭/悬雍垂老化衰退与咽喉保护性反射减弱正常人喉保护性反射和吞咽为协同作用一般食物和异物不易进入下呼吸道即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出老年人咽喉部黏膜萎缩，感觉减退鼻腔黏膜上皮细胞的纤毛摆动频率下降咳嗽与喉反射减弱致误吸鼻咽部气道塌陷口腔清理功能下降气流加温与湿化作用减弱咽喉：咳嗽与喉反射减弱误吸性问题上气道细菌定植吸入性肺炎定义（AspirationPneumonitis，AP）吸入下呼吸道AP胃内容物返流上气道定植菌吸入酸性物质吸入动物脂肪吸入性(感染性)肺炎吸入性(化学性)肺炎老年人生理衰退，睡眠中或意识障碍-隐性误吸睡眠或意识障碍时可发生口咽分泌物的隐性误吸老年人饭后立即睡觉易引起吸入性肺炎意识障碍的患者在睡眠中有70％的可能发生误吸正常人在睡眠中有45％的可能发生误吸隐性误吸吸入性（感染性）肺炎吸入性（化学性）肺炎吸入性肺炎－病理变化经口咽部吸入的物质包括细菌菌落，深蓝色细菌菌落也包含嗜中性渗出物，可引起脓肿可看到对吸入物质产生局部异物巨细胞反应。吸入化学刺激物也可引起炎症，就如胃内容物一样AcuteRespiratoryDistressSyndromeARDS急性呼吸窘迫综合征ARDS呼吸窘迫进行性/顽固低氧血症肺顺应性降低渗出期增生期纤维化期弥漫性肺泡浸润肺泡内透明膜形成肺泡萎陷氧合障碍pulmonaryedema老年吸入性肺炎易患因素神经系统疾患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍等、运动神经元疾病、假性球麻痹、吞咽困难、癫痫发作长期卧床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后医源性因素麻醉昏迷，气管插管或气管切开影响喉功能、抑制正常咽部运动，镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、酒精中毒，不适当的鼻饲管应用等伤残、衰弱、肿瘤晚期、临终前多种基础疾病误吸15%到23%的CAP是AP，占所有老年肺炎死亡者近1/3，敬老院中AP比例高脑卒中患者吸入性肺炎发生率高19.8%4.9%0%5%10%15%20%25%静止性脑梗患者正常对照组NAKAGAWA,T,etal.JInternMed.2000,247(2):255-259静止性脑梗的患者肺炎发生率较正常对照组明显增高7%29%0%10%20%30%40%深部脑梗患者浅表脑梗患者肺炎发病率肺炎发病率深部脑梗的患者肺炎发生率显著高于浅表脑梗的患者误吸肺部感染呼衰运动神经元病武汉大学著名教授、设计学院院长张在元博士生导师2、老年肺炎的危险因素---医源性长期住院(ICU)先期抗生素治疗糖皮质激素治疗免疫抑制剂应用气管插管人工气道机械通气各种手术长期经鼻留置胃管病因解剖分类患病环境分类其他分类病因分类社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎（HAP、VAP）养老院肺炎（NHAP）大叶性肺炎（肺泡性）小叶性肺炎（支气管性）间质性肺炎肺炎分类尿毒症肺炎类风湿肺炎阻塞性肺炎放疗性肺炎机化性肺炎无反应肺炎吸入性肺炎终末期肺炎细菌性非典型病原体病毒性其他病原体真菌性理化因素各类肺炎常见病原微生物肺炎双球菌大肠杆菌葡萄球菌肺炎链球菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷白杆菌病因分类-细菌性肺炎病原菌（2）变形杆菌流感嗜血杆菌结核杆菌厌氧消化链球菌类杆菌－乳酸杆菌下呼吸道感染中常见的厌氧菌脆弱类杆菌产黑类杆菌口腔类杆菌具核酸杆菌韦荣球菌消化链球菌专性厌氧菌微需氧厌氧菌兼性厌氧菌老年肺炎无论是CAP，还是HAP厌氧菌均为吸入性肺炎常见的病原菌之一综合国外近年报道吸入性肺炎的厌氧菌检出率63%-100%老年重症吸入性肺炎病原菌调查491612550102030405060G-肠杆菌厌氧菌金葡菌混合感染AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003(医疗机构收容所)老年人是嗜肺军团菌肺炎的高危人群老年人肺军团菌肺炎发病率比年青人高两倍发病与水或集中式空调系统污染有关嗜肺军团菌老年人非典型病原体发病率增高社会人口老龄化免疫损害宿主增加病原体演变检测手段改进导致非典型病原体检出率增加常与细菌性病原体构成混合感染.刘又宁，陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006;(29)1:3-8中国成人CAP致病原流行病学调查细菌合并非典型病原体最常见病因分类-病毒性肺炎流感A病毒副流感病毒合胞病毒腺病毒（2002年我国SARS-冠状病毒的亚型变种）放线菌白色念珠菌寄生菌口腔皮肤肠道阴道V营养疗法白念珠菌感染中毒症口腔龋齿寄生菌真菌性肺炎-病原菌曲霉菌隐球菌荚膜组织胞浆菌真菌性肺炎-病原菌可对不同器官有倾向性的侵袭作用bronchopneumonia病原体在肺泡引起炎症，通常不累及支气管LobarpneumoniaInterstitialpneumonia病原体经支气管入侵累及支气管壁及周围组织解剖分类和病理大叶性肺炎病理炎症实变肺泡腔正常肺泡腔肺实变体征？正常呼吸音“fu-fu”“ha”叩：患肺浊音听：管状呼吸音/湿罗音望：患肺呼吸运动减弱触：患肺语颤增加实变体征deadspace肺实变---肺通气/血流比值失调通气/血流比值=0.84（VA4.2L/Q5L）＜0.8＞0.8VA/Qfunctionalshunt中耳炎脑膜炎胸膜炎、脓胸心包炎、心内膜炎关节炎实肝功异常肝脓肿变实肺炎肺外感染SIRS系统性炎症反应综合征体温＞38C或＜36C心率90次/分钟呼吸急促、频率20次/分钟，可过度通气，PaCO232mmHg血白细胞计数12X10/L或4X10/LSystemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS具有以下临床表现中2项可诊断机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应或未成熟中性粒细胞比例＞10%99感染中毒症严重感染中毒症感染中毒性休克多器官功能障碍SepsisSeveresepsisSepticshockMODS老年肺炎的临床表现特点老年肺炎临床表现难以解释的慢性基础疾病的急性加重，掩盖肺炎了症状与实变体征与中个青年迥异老年肺炎症状体征常常不典型NS疾病症状加重DM，血糖异常COPD症状加重心动过速心衰症状加重在某些情况下，老年肺炎患者的唯一表现可能是：铁锈色或砖红色痰咳嗽畏冷、寒战、稽留热中青年大叶性肺炎-典型症状表现胸痛、呼吸困难老年人中肺炎可以是潜在的发生，可以没有寒战、高热、咳、痰feelcoldshakessynochuscoughsputumChestpainanddyspnea呼吸系统以外症状或基础疾病加重高龄患者常以典型的老年病“五联征”为突出表现尿失禁精神恍惚不想活动跌倒丧失生活能力15234老年肺炎-不典型表现Thereisnottypical’ssymptom中青年肺炎典型的“肺实变”体征病理性管状呼吸音望诊触诊叩诊听诊患侧呼吸运动减弱语颤增强浊音或实音老年肺炎体征可以不明确或易变，临床表现和严重程度也不成正比“ha”老年肺炎通常缺乏肺实变体征，合并症多易发生SIRSSepsisSeveresepsisSepticshockMODS老年肺炎视为重症肺炎意识障碍呼吸频率＞30次/分PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗血压＜90/60mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%少尿：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗重症肺炎诊断标准中华结核和呼吸杂志1999；22（4）200重视老年肺炎的不典型临床表现基础疾病常常掩盖肺炎症状与“实变”体征感染重、症状轻、病情进展快，死亡率高抗菌药物疗效差吸收延缓，病程较长吸入性肺炎易反复发生肺部感染男患90岁2006-2-18入院入院诊断：COPD并吸入性肺炎、MODS(呼衰、肺脑、感染性休克)基础疾病：高血压3级极高危、冠心病心梗、心功Ⅲ级脑梗塞后遗症(右侧偏瘫)、球麻痹鼻饲帕金森左股骨颈骨折畸形愈合腹主A瘤上消化道大出血(病因不明)男90岁2006－2－212006－2－19病历1男90岁2006-2-29男90岁2006-3-16男90岁2006-3-22男90岁2006-4-2吸入性肺炎实验室检查(Laboratoryexamination)可无血白细胞升高CRP指数增高免疫扩散法、PCR等应用可提高阳性率低氧血症或呼碱性呼衰较常见病原学诊断：菌血症较青年人多见（＜10%）痰培养+药敏、痰直接涂片气道分泌物培养环甲膜穿刺、保护性毛刷（PSB）保护性支气管肺泡灌洗（PBAL）经皮肺穿刺（TLB）X线胸片chestx-rayexamination大叶性、小叶性、支间质性肺炎胸片征象大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎(肺泡性肺炎）(支气管肺炎）老年人80%以上表现为支气管肺炎男92岁2006－10男67岁2005－4女28岁2004－4肺癌阻塞性肺炎短期内同一部位多次发生肺炎应警惕肺癌侵袭性肺念珠菌病变影像学粟粒型间质型肺炎型支气管肺炎型