脑血管病高血压管理策略

脑血管病患者的血压管理厦门大学附属第一医院陈汉水Page2Page2缺血性卒中急性期的血压管理缺血性卒中二级预防的血压管理黛力新在卒中血压控制的应用价值脑出血急性期的血压管理Page3卒中10大可控危险因素中高血压危害最大INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素Lancet.2010Jul10;376(9735):112-123.卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理因素4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89卒中急性期降压是否合理的生理学观点分歧反对者的观点支持者的观点SaverJL.JAMA.2014Feb5;311(5):469-70•早期降压可能因为局部缺血造成脑动脉自动调节功能受损进而减少侧枝循环，并进一步增加脑梗死面积•降低血压能够减少脑水肿，阻止脑梗死的出血性转化，预防并发心肌损伤并加速向长期抗高血压治疗的过度CATIS研究中国急性缺血性卒中患者降压治疗研究•单盲，盲化终点、随机临床研究•纳入4071例伴收缩压升高的急性缺血性卒中(48小时)患者，随机分为降压治疗组(n=2038)和对照组(n=2033)•治疗组24H降低10%-25%收缩压，7天降压目标≤140/90mmHg。•一级终点：随机化后14天或出院死亡和严重残疾复合终点HeJ，etal.JAMA.2014Feb5;311(5):479-89.CATIS研究：缺血型脑卒中患者急性期降压治疗不增加死亡，伤残等不良事件的风险HeJ，etal.JAMA.2014Feb5;311(5):479-89.死亡或严重残疾(随访14天或出院)死亡或严重残疾(随访3个月)终点事件发生率(%)P=0.93P=0.98CATIS研究结论•对于急性缺血型脑卒中患者，降压治疗并不能改善预后•对于发生缺血性卒中患者，在卒中发生急性期(48小时内)启动降压治疗是安全的，不会增加死亡，伤残等不良事件的风险HeJ，etal.JAMA.2014Feb5;311(5):479-89.SCAST研究•随机，安慰剂对照，双盲试验•2029例来自九个北欧国家146个招募中心，18岁以上，急性卒中(30小时)(缺血性或出血性)且收缩压≥140mmHg的患者被随机分配到坎地沙坦或安慰剂(1:1)，坎地沙坦第1天剂量4mg,3-7天剂量16mg,随访6个月•研究终点：心血管复合终点(心血管死亡、心肌梗死、卒中)和mRS评分评估卒中预后情况SandsetEC，etal.Lancet.2011Feb26;377(9767):741-50.SCAST研究3年长期随访结果:急性卒中患者使用坎地沙坦治疗无显著获益SCAST：3年结果终点事件发生率(%)P=0.19P=1.00心血管事件心血管死亡SandsetEC，etal.Lancet.2011Feb26;377(9767):741-50.SCAST研究结论•SCAST研究3年随访结果显示2组在血管事件上没有显著性差异，尽管在降压治疗组有轻度获益倾向，死亡结果则完全中立•研究显示卒中急性期没有应用坎地沙坦常规降血压的指征Page11卒中急性期：血压管理尚存争议Stroke.2013Jan31.[Epubaheadofprint].中华神经科杂志,2010,43(02):146-153.AHA/ASA2013年缺血性卒中早期管理指南血压升高并适合进行rtPA溶栓者，应使收缩压＜185mmHg、舒张压＜110mmHg；血压急剧升高又不接受纤维蛋白溶解者，合理的降压目标是24小时内将血压降低15%；若非24小时内收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg，则不需要降压治疗。Page122014中国急性缺血性卒中诊治指南最新研究和指南对于卒中急性期血压管理带来的临床指导意义•卒中急性期降压治疗无心血管获益，但是也不会增加死亡，伤残等不良事件的风险，所以卒中急性期血压降压治疗是安全的，可以用于溶栓之前的血压控制•急性缺血性卒中患者高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度的原则•只有当收缩压大于185mmHg或舒张压大105mmHg，才推荐开始降压治疗，且降压幅度应小于15%最新研究和指南带来的临床指导意义Page14卒中急性期血压升高的多机制：脑组织缺血3h时，大多数患者出现血压反射性升高。既往高血压病史低氧的生理反应颅内压增高膀胱充盈卒中应激心理紧张疼痛高温卒中后的情感障碍Page15血压和脑血流调节（Bayliss效应）MAP[MAP=DBP+1/3PP]在60～160ｍｍHg时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。Bp220/120mmHg或90/60mmHg时,便失去了保护性效应（上下浮动10～20mmHg）Page16平均动脉压降低至60mmHg以下时,脑血流量就会显著减少,引起脑组织的血液灌注不足，导致脑功能障碍；但当平均动脉压160mmHg时,可因毛细血管压过高而引起脑水肿，甚至危及生命。因此应根据平均动脉压进行血压的合理调整。Bayliss效应Page17多数学者一致认为按照卒中的自然病程，在发病4-10d后血压有自然下降的趋势，其中2/3的患者可在发病1周后血压恢复至卒中前水平。脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平，保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。Page18Page18缺血性卒中急性期的血压管理缺血性卒中二级预防的血压管理黛力新在卒中血压控制的应用价值脑出血急性期的血压管理Page19HR=0.5995%CI(0.39-0.89)P=0.0140%ACCORD试验：强化降压进一步减少卒中40%强化降压（SBP120mmHg）常规降压（SBP140mmHg）ACCORD试验再次证实，降压可以减少卒中发生，强化降压SBP120mmHg获益更多。NEnglJMed2010;362:1575-85.每年卒中发生率（%）Page20ACTION研究回顾性分析：血压控制率越高，心脑血管事件发生率越低主要疗效终点任何心血管事件心肌梗死致残性卒中EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,201125%(n=1566)25-50%(n=1419)50-75%(n=1419)≥75%(n=2830)血压控制率事件发生率（%）事件发生率（%）Page21PROFESS研究：卒中患者血压控制最佳收缩压或为120～140mmHg35个国家695个中心20330例患者JAMA,2011,306:2137-2144.11.21.41.6校正后的卒中复发风险比1.101.232.081.29对照(95%CI:0.95-1.28)(95%CI:1.07-1.41)(95%CI:1.83-2.37)(95%CI:1.07-1.56)120mmHg(n＝1919)120~130mmHg(n＝3982)130~140mmHg(n＝6004)140~150mmHg(n＝4520)≥150mmHg(n＝3905)1.82.02.22.4SPS3研究：不同降压目标值对腔隙性脑卒中预后的影响8个国家81家医疗中心3020例腔隙性卒中，分为常规降压组(收缩压130－149mmHg，n=1519)和强化降压组强化（收缩压130mmHg,n=1501)平均随访3.7年一级终点：所有卒中复发二级终点：认知下降、大血管事件／死亡SPS3StudyGroup.Lancet.2013Aug10;382(9891):507-15.SPS3研究：强化降压治疗可减少缺血性卒中患者卒中复发风险患者数常规降压组强化降压组随访时间(年)所有卒中复发率(%)常规降压组强化降压组常规降压组:2.77%强化降压组:2.25%HR0.81，95%CI0.64-1.03，P=0.08•缺血性卒中或TIA患者持续降压治疗卒中复发风险降低近20％，尽管并没有显著统计学差异，但传递给临床医生的信息是降压有很强的减少卒中复发风险的趋势•近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下是合理的SPS3研究结论颅内动脉狭窄是我国脑卒中的重要病因在我国，33%-50%脑卒中和50%以上TIA存在症状性颅内动脉狭窄美国每年脑卒中或TIA的病例中，仅10%由颅内动脉狭窄所致症状性颅内动脉粥样硬化狭窄诊断治疗专家共识颅内动脉狭窄相关性卒中降压治疗的争议如果在主要的颅内动脉发生重度狭窄或闭塞，特别是在侧支循环已经发生代偿不足，脑组织已经处于低灌注状态情况下，仍然进行降血压治疗，将会对脑组织产生缺血性损害。多数学者认为，对ICAS患者降血压应慎重，应使血压维持在一个较高的水平，以维持一定的脑灌注压。伴有高血压的ICAS病例，应进行降血压治疗，是降血压治疗的适应证。降压治疗不但能延缓ICAS的发展，而且能降低发生ICAS相关性缺血性脑卒中的风险。因此，如果ICAS相关性缺血性脑卒中在急性期过后出现高血压，也应该进行降血压治疗伴有高血压的颅内动脉粥样硬化性狭窄及相关性缺血性脑卒中的降血压治疗美国卒中二级预防指南据此推荐颅内动脉狭窄卒中患者血压目标值2011AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南2011AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南对颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者长期维持BP＜140/90mmHg可能是合理的(IIb类，B级证据)对颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者推荐BP＜140/90mmHg和高强度他汀治疗(I类，B级证据)2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南：卒中和TIA患者的目标血压值KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.•缺血性卒中或TIA患者应将其血压控制在140/90mmHg以下•腔隙性卒中患者应将收缩压控制在130mmHgPage29Page29缺血性卒中急性期的血压管理缺血性卒中二级预防的血压管理黛力新在卒中血压控制的应用价值脑出血急性期的血压管理Page30●血肿扩大：高血压脑出血是一动态过程，早期血肿扩大常见，血肿扩大与神经功能恶化和临床转归不良相关►Brott等在其关于血肿增大的经典研究中发现，约38％的患者在发病3小时内CT检查发现血肿体积增大(＞33％)；其中2／3的患者基线CT扫描1小时内血肿明显增大BrottT,etal.Stroke.1997;28:1–5.Page31●血肿扩大多发生在发病后3~6h，3h内最常见，6h后相对较少，24h后罕见，部分患者发生时间不明。-FrontNeurol.2012May25;3:86-Stroke.1997Jan;28(1):1-5.壳核出血丘脑出血脑叶出血33%growthinICHvolumePage32ATACH（2004-2008）快速降压试验（2004-2006）INTERACT1（2005-2007）INTERACT2（2005-2007）StudyDesignNoofCasesInclusionCriteriaInterven-tionOutcomes604042839Prospective,multicenter,randomized,safety,efficacystudy,open-labelProspectiveRandomized,Parallelassignment,safety,efficacystudy,open-labelProspectiverandomized,m