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鼻胃管位置判断常见方法及误区主要内容常规判断方法临床误区及不足推荐方法的使用预防胃管误入气管的对策胃管广泛用于各种临床环境中，如胃肠减压、营养支持、给药、诊断与评估。研究报道成人胃管置管位置错误率为1.3%-50%不等。尤其误入气道，后果更严重。因此，评估胃管位置是非常重要的。胃管判断时机1234初次插入胃管时每次间歇喂养前特殊操作后鼻饲给药前传统判断方法1.回抽时，胃管内可吸抽出胃液2.胃管末端至于水中，无气泡溢出3.注入空气，胃部可闻及气过水声案例分享患者男,66岁,身高163cm,前额发迹至剑突的距离45cm。因胆总管结石拟在全麻下行胆总管切开取石术。手术前按医嘱留置胃管行胃肠减压。置管过程顺利，置入45cm后，经胃管抽吸出少许乳白色液体，因“胃液”量太少，护士担心胃管未到位，即将胃管末端放入水中，未见气泡逸出，注入20ml空气，胃部听诊可闻及气过水声，询问患者无不适主诉，观察患者无呛咳、呼吸困难和发绀，固定胃管。在手术室进行气管插管全身麻醉时，麻醉师发现胃管在气管内。追踪胃管置入后的细节发现，患者偶有轻微干咳，但未引起医生、护士注意。传统判断方法可以抽出“胃液”，胃管是否一定在胃内？胃管末端至于水中无气泡，能否排除胃管在气道内？胃部可闻及气过水声，是否表示可以确定胃管位置？胃液抽吸法“胃液”判定有胃液无胃液胃液抽取情况分布类别一：气道分泌物或痰液类别二：胃内容物返流类别三：胃内容物58%42%刘从秀，吴雪兰，吴丽娟，等.确定胃管置入位置困难患者的综合判断措施[J].护理学杂志，2013，28（15）：46-48.查看气泡溢出气道内，痰液堵塞胃管在气道内胃内，胃部胀气胃管在胃内有气泡溢出无气泡溢出陈天喜，崔秋霞，陈小燕，等.注气气泡逸出试验在空腹患者胃管位置判断中的应用[J].解放军护理杂志，2017，34（1）：72-74听气过水声胃管插太浅，未达到胃内液面以下或胃管插入太深，末端在胃腔内盘旋迂回与液面之上，通常只能听见注气声。未闻及气过水声但会受到肠鸣音，摩擦音的干扰，且空气注入支气管和注入胃肠道的声音很难区分。可闻及气过水声传统方法的准确性X线是确定胃管位置的金标准方法例数在胃内（比例%）抽出液体同时伴有气泡溢出者22（100%）未抽出液体，有气过水声，有气泡溢出者99（100%）未抽出液体，无气过水声，无气泡溢出者3731（83.8%）未抽出液体，无气过水声，有气泡溢出者165（31.2%）可抽出液体，有气过水声，无气泡溢出者3332（96.96%）合计97（81.44%）抽吸物检验抽吸物来源抽吸物特质PH值胃部清澈、乳白色或草绿色，混有血液时呈棕褐色≤5肠道混合胆汁、色泽暗或金黄色6气管/支气管水样、淡黄色粘液6w胃液小肠液痰液CO2测定判断依据误入气管的鼻胃管排出的CO2浓度高，以此判断鼻胃管是否误入呼吸道。测定工具及特异性判断标准应用CO2监护仪测定CO2浓度高，若发现CO2＞１５ｍｍＨｇ或有呼吸波，则提示鼻胃管误入呼吸道。CO2监护仪、CO2比色计灵敏度：0.88~1.00特异性：0.95~1.0准确性：100%局限性应用于儿童时，由于鼻胃管进入小呼吸道CO2流量小、幼儿哭闹时易吸入较多空气，这些均会影响CO2的测量结果。其他方法内窥镜检查B超弹簧圈压力测量电磁探查主要依据为呼气时肺内有压力而胃内无压力，来区分胃管是否误入气道，有研究46例非机械通气患者使用弹簧压力计判断喂养管是否误入气道，，结果表明此方法的灵敏度和特异度均100%一项包含了33位ICU患者的研究比较了B超检查与经典的X线检查以判断置管位置的准确性。在35根带有不锈钢头端的鼻胃管中，34根经超声波直视检查后确定在胃肠道内，且所有案例都同时能被X线检查所确认。可实时确定胃管的位置，将EM接收器至于患者的剑突部位，导丝针头对鼻胃管进行追踪及长度测量，从而确定导管位置。使导管解剖位置可视化，准确率高。然而，内窥镜检查具有侵入性，且需离开病房，费用高，同时还增加了患者延迟喂养的风险，因此在临床上运用有限。预防胃管误入气管对策1-判断方法选择对于非机械通气患者，可采用弹簧压力测量仪判断喂养管位置是否如气道X线是首选的重要检测手段对于机械通气成年患者，推荐使用co2分析仪或比色式co2测定来确定超声波检查可判断带有不锈钢头端的鼻胃管的置管位置肉眼观察抽取液性状和听诊气过水声是不可靠的指标，可以测量PH值协助。A级推荐A级推荐B级推荐B级推荐B级推荐预防胃管误入气管对策2-高危患者识别意识障碍人工气道咽喉手术判断困难吞咽障碍预防胃管误入气道对策3-判断要点双人听诊听诊气过水声时，建议双人进行交叉听诊，共同确定位置。深度及液量胃管在预定长度基础上再置人7-10厘米，且经胃管吸出胃液量10ml才能确定胃管在胃内。气泡规律胃管有气泡溢出，若气泡开始呈连续性大量溢出，以后递减，则胃管在胃内，若水柱随着呼气节律溢出，考虑在气管内。胃肠减压法连接胃肠减压器，胃肠减压器多次反复被气体充满，提示可能在气道。触诊法操作者用一手掌指关节部掌面触诊胃肠区，另一手快速注入20ml空气，胃肠区触诊到震颤感提示可能在胃内临床表现和判断123456预防胃管误入气管对策4-临床症状观察典型表现不典型临床表现1剧烈呛咳2剧烈挣扎3憋气明显4呼吸困难5面色紫绀6spo2下降1轻微呛咳2声音嘶哑或不能发音3不明原因的spo2下降4抽吸出少于5ml或仅限于胃管内5负压引流时可以反复快速回弹6胃管末端置于水中嘱患者用力咳嗽时才有气泡溢出。•不能依靠听诊来鉴别喂养管留置在胃内还是小肠内。(A)•最初摄片后在喂养管出口处做好标记；喂养时观察喂养管外露长度变化。如果外露长度显著增加，使用其他床边测试方法来帮助确定喂养管是否移位。如果有疑问，应重新摄片来确定喂养管位置。(B)•在儿科和新生儿科，除了X射线以外，所有的方法都显示是不准确的。在儿科，尽可能明智地使用X射线来定位。(B)喂养管留置位置错误—肺内十.回抽消化液的颜色、体积及pH值判断管道的位置管道尖端的位置颜色体积pH值胃内多呈淡绿色、澄清无色或棕色20ml5.0肠内金黄色10ml7.0回抽液体的pH值可能受药或营养液等因素影响国外文献报道：用PH指导技术，在非手术病人中放置鼻肠管，盲插成功率达到90%胃管鼻胃管的断裂置入2周后管头反折拔出九.判定喂养管的深度最好用2种以上方法，或在x线透视下加以确认病例•患者一般情况：女性，71岁，脑梗死，入院后给与鼻饲饮食•问题发生经过：鼻饲牛奶时,自口、鼻腔溢出，随即出现口唇紫绀,呼吸微弱,心率、呼吸加快，血氧下降•导致的结果：持续高热，气管插管呼吸机辅助呼吸•问题的关键：胃管置入深度过浅，为45cm喂养管留置位置错误（医生）•尖端误入至气管-支气管穿孔处•尖端误入气管-支气管内•尖端误入胃肠道管留置位置错误—脑内ASPEN关于如何确定喂养管尖端位置的临床实践推荐•成人患者盲插喂养管（大口径或小口径）后，初次实施喂养和给药前，应获得摄片确认。(B)•当需将喂养管留置在成人胃内，使用二氧化碳监测误入气道可能是有帮助的，但在喂养前仍旧需使用摄片来确定位置。(B)•当需将喂养管插入小肠时，观察喂养管从胃进入小肠时抽出物pH值变化及其外观；当摄片确定导管位置有困难时，使用抽出物pH值变化及观察其外观性状来确认导管尖端的位置。(B)•在成人患者中，不要依靠听诊方法来鉴别喂养管的位置是留置在胃内还是在呼吸道内。在儿科听诊法可作为一种辅助方法。(A)•抽吸胃内容物•听气过水声•胃管末端置于水中无气泡逸出传统方法•胸部X线摄片确定金标准谢谢！放映结束感谢各位的批评指导！让我们共同进步