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医患沟通学教学案例医患关系协调办公室李作兵国外有资料显示：在综合医院门诊的患者中，心身疾病患者约1/3，神经官能症患者略低于1/3，其余的才是躯体疾病。占1/3的心身疾病患者的诊断、治疗依赖于医务人员针对诱因的治疗、医患之间的平等对话与有效沟通。在临床的实践中我们体会到医患沟通是通过两种水平实现的:一种是在技术水平上的交流，技术好的患者就多一分信任，为此医务人员应该练就扎实的基本功，用高超的技能赢得患者的信任。另一种是在非技术水平上的交流，这一层面的交流对于建立良好的医患关系尤为重要。如良好的医德、融洽的关系、和谐的氛围等会使沟通达到事半功倍的效果。案例11994年，丹阳市一对青年男女到当地卫生院进行婚前体检。接诊的妇科医生唐突的问了一声，你以前怀过孕吗？女青年十分纳闷，立即回答说没有。该医生又信口开河地冒出了一句，没怀过孕怎么有妊娠纹呢？女青年急忙解释说：自己原来比较胖。由于卫生院的条件所限，诊室与待诊区只是用屏风相隔，不料医生的这些话被等在屏风外面的男青年听到了，此时的男青年顿起疑心，好像五雷轰顶，不仅认为这是奇耻大辱，而且坚决退婚。蒙受不白之冤的女青年，为了自己的声誉，为了还自己一个清白，拿起了法律的武器进行维权。经过法院审理，最后判决医疗机构赔偿原告2400元，并由卫生院和责任医生向原告赔礼道歉。法院认为医生的问话超过婚检的范围，属非法行为。案例2某女，22岁。某日深夜忽感腹部剧痛，伴恶心呕吐，在父母的陪同下到某医院急诊就诊。首先由外科医生接诊，查体贫血、休克前期表现，腹部有压痛、反跳痛，但肌紧张不明显。医生为了排除异位妊娠的可能性，询问患者近期是否有过性行为？该女因父母在场便矢口否认。医生嘱患者留在急诊观察。随后患者腹痛加剧，并有休克症状，医生立即给予抗休克治疗，剖腹探查术确诊为输卵管异位妊娠合并内出血。患者出院后以“医院误诊、致使没有得到积极的救治”为由，将医疗机构诉至法院。案例3患者王某，因骨科疾患住进某市一家三级甲等医院，手术前，患者家属履行了点名手术的相关手续。术日，家属随手术室的接送人员一起护送患者进入手术室。在等候手术的过程中，家属始终没有见到被点名的专家进入手术室，术后患者清醒后也回忆说，专家没有给自己做手术……。患者家属在复印病历时却看到手术志“术者”一栏上居然有这位专家的签名，此时家属的第一感觉就是签字有假，由此引发纠纷。庭审过程中，法官应家属的要求，请求有关部门对专家的签字作了笔迹学鉴定，结论确为专家的亲笔签字。案例4患者农民，因咳嗽、发热到某省一家三级医院门诊就诊。患者进入诊室后在接诊医生的一侧坐定，而这位接诊医生却将自己的座椅向后撤了一下，拉大了与患者的距离，这一举动被陪同患者的家属看在眼里，一个简单的举动，不禁使患者和家属将挂号员的大声“呵斥”、等候就诊时医务人员带着亲朋好友提前看病、分诊护士回答患者问话不耐烦等情节联系在一起，所有这些不快使患者和家属感到被歧视，随后对医务人员进行投诉。案例5外埠一名53岁的女性患者，因突发下腹痛急诊就诊，妇科接诊医师查体发现盆腔包块，医嘱患者憋尿接受腹部B超检查。患者在B超检查过程中突发剧烈腹痛、血压下降，急送手术室抢救，但终因失血性休克抢救无效死亡。这家医院负责纠纷接待的工作人员在听完家属的投诉后说：请家属放心，我们会给家属一个满意的答复。正是“满意”二字，使得此纠纷因患方难以满意而长期不能解决。案例6患者李某，因产后大出血送入某三级医院救治，病情好转后带药出院，医生叮嘱患者定期门诊复查。此后李某在门诊确诊为“席汉氏综合症”，用激素替代治疗。但门诊病历中并没有该病需要长期服用激素治疗的医嘱，医生也没有向患者交待。之后患者多次自行停药，致病情加重。患者将医院告上法院，在法院的委托下，进行了医疗事故技术鉴定，结论为医院无过失行为，医疗行为与患者的人身损害之间不存在因果关系。但法院认为，患者确诊后，医院没有履行告知患者需要终身服用激素的义务，患者因为医生没有告知持续服药的重要性而多次自行停药，导致脑器质性损伤的损害后果。最后法院支持了患者2万元赔偿的主张。案例764岁的朱大伯在与家人团聚时突然出现胸痛、胸闷和大汗淋漓，被紧急送到某社区卫生服务站就诊。医生经检查疑为心肌梗死，劝朱大伯去上级医院住院进行治疗。朱大伯及家人以既往有类似情况、经过输液治疗就可以好转为由，要求输液后回家休息。医生经劝告无效，就让患者输液后回家了。但不久患者病情再发，当家人将其送进医院抢救时，终因病情过重，抢救无效死亡。事后，患者家属就以耽误患者治疗为由，把这家社区卫生服务站告上了法庭。法庭上，医方很有把握的拿出了朱大伯和家人拒绝住院的签字，举证自己的医疗行为并无过错，辩称因社区卫生服务站耽误治疗而导致患者死亡的理由不能成立。但法官经过审理后认为，患方的签字是对“患者坚决不同意住院，由此产生的一切后果由患者承担”意思的认同，而医生没有告知患者不住院可能出现的种种后果，等于没有履行告知义务或告知不充分，因而患者和家属对于不住院的不良后果估计不足。最后法院判决社区卫生服务站败诉。案例8患者男性，71岁，因脑膜瘤住进某市一家三级甲等医院接受手术治疗。手术过程顺利，术后肢体肌力及精神状况较术前好转，无明显的精神症状，也没有轻生苗头。术后第7天晨，患者被发现在所住病房楼外的地上，死于坠落伤。经当地公安机关勘验，排除了他杀的可能。死者家属找到医院，要求院方承担全部责任。理由是在患者手术后，家属要求陪护，而病房却要求家属按照医院无家属陪护的有关规定，交了雇用护工的费用，同时医患双方签订了《护工陪护协议书》，由医院的护工管理部门派遣护工负责看护患者。值得注意的是，协议的约定有这样的文字内容：“为保护病人的健康安全……，病人的生活护理由我院的××部门安排护工来完成……”。患者发生意外后，家属不仅凭此款大闹医院，还将医疗机构诉至法院。原告在法庭辩论时认为，既然是有偿看护、而且医院和家属各自一份“保护病人安全”的《护工陪护协议书》，就应该视为对患者和家属的承诺，也就不应该发生患者意外死亡的恶性事件，是医院和护理人员没有尽到安全保障义务，对于患者的损害后果应当承担责任，并提出高额赔偿。案例9一位80岁高龄的患者跌倒后到医院急诊就诊，CT示颅内出血。患者逐渐转入昏迷，经治无效去世，家属对于患者的死亡不理解，认为是医务人员救治不积极才导致患者的死亡，所以坚信是医院的事故。针对家属对死因有疑问的具体情况，医务人员多次与家属沟通尸检的问题，但家属却拒绝尸检和签字，医务人员也未在病历上注明。案例10一位来自农村的50岁女性患者，因患胃体部肿瘤收入普外科病房进行手术。由于患者心理负担很重，确诊为肿瘤后，患者的丈夫向经治医生提出尽量不要让患者知道自己患了癌症。医生为她做了全胃切除并空肠代胃手术，手术顺利，术后恢复良好。出院前一天，医生为她做最后一次B超检查。在检查中，患者一再询问B超医生自己胃部的检查情况，医生告诉他已经做过胃切除了。由此，患者意识到自己患的是癌症，因为是癌才会做全胃切除手术，患者越想越害怕，于是当晚跳楼自杀身亡。患者的丈夫吵到医院，要求追究医院的责任，并向医院索赔人民币14万元。案例11患者因“反复咳嗽20年，伴心悸、气急1个月”收入院，初步诊断为：①慢性支气管炎，肺气肿；②肺心病，房颤，心功能Ⅲ级。医嘱：一级护理，留陪护，心电监护，给予抗炎、强心、利尿等处理。入院第三日晚23时28分，患者病情突然加重，心跳、呼吸骤停，经抢救无效于凌晨2时死亡。患者死亡后，由于没有陪护，又联络不到家属，故将尸体移至太平间。第二天上午，患者家属来院后发现患者已死，且尸体已移走，悲愤之余异常激动，大吵大闹，认为是非正常死亡，而且尸体被擅自处理，要求追究医院责任。医院提出进行尸体解剖，以查明死因，但家属拒绝，并组织十多人对医院进行长达三天两夜的围攻。案例12陈女士因卵巢囊性畸胎瘤，住进某医院接受手术治疗。术前，这家医院与陈女士的家属签订了手术自愿书，注明“术中根据病情决定术式及手术范围，如为恶性，则有切除子宫可能”，但未及其他。手术中，该院认为右侧卵巢瘤恶性的可能性大，并联系做快速病理，但在未能联系成的情况下，实施了“子宫全切术、双侧附件切除术、大网膜部分切除术、病灶切除术”。术后，陈女士的父亲认为医院为女儿所做的手术超出范围，切除子宫双侧附件是不正确的，导致了陈女士丧失女性第二性征，需要终生依赖药物维持女性第二性征的严重后果，给女儿生理、生活各方面造成了严重影响，随后向法院提起诉讼，请求医院赔偿。案例13患者女性，68岁，有爱人陪同来医院就诊，主诉右侧乳房有一个肿块，医生经过检查发现右侧乳房外上缘有一2×2cm2大小的肿块，肿块穿刺病理检查确诊为乳腺癌。医生在询问病史时了解到，患者三年前曾患鼻咽癌接受过手术治疗，此外还患有脑梗死、脑CT显示有散在性梗塞病灶，总体印象患者的身体情况较差，行动、反应均较迟钝，而且患者的爱人向医生明确表示自己是一个非常较真的人，对问题喜欢挑剔，尤其对自己爱人的治疗要求较高，医生在与患者家属谈话的过程中，感到这位家属比较难配合，但最终还是从患者医疗的角度考虑，为患者进行了及时的手术治疗，术前按照常规与患者家属签订了手术同意书。患者术后恢复总体比较满意，但是患者的脑梗塞症状较前加重，并出现昏迷、尿失禁，CT检查示脑部散在性梗塞病灶增多。患者丈夫对治疗效果大为不满，多次写信向市政府和卫生行政机关进行投诉，并拒付医疗费。患者在医院治疗了近半年的时间，给医院造成了经济和声誉等多方面的不良影响。案例14严海龙出生三个月后，被奶奶发现眼睛不会动、对手电的光照也没有反应。父母立即带海龙到广州中山大学眼科中心就医，接诊医生第一句话就问孩子出生后有没有吸过氧？海龙被广州中山大学眼科中心确诊为早产吸氧过量导致失明。严父立即赶回海龙出生的妇幼保健院，找到当时孩子所在的新生儿科负责医生询问，可对方却答复他没有吸过氧！然而，孩子的住院收费清单上1300多元的吸氧收费却清楚的记录着孩子刚生下来不仅吸过氧，而且时间还很长！正是由于接产医院对于连续8天吸氧可能的风险缺乏认知，对于可能出现的不良后果没有履行告知义务，错过了出生后四周内的最佳抢救治疗期，孩子才永远失去了光明。海龙的父母向当地人民法院提起诉讼。院方在庭审中提供的住院病案上，不仅连续19天的医嘱均是这位负责医生一人的笔迹，而且竟然出现了“预防氧中毒、把患儿危重情况告之家长”这类原来从来没有说过的话。经法院委托，西南政法大学司法鉴定中心对严海龙的病案笔迹进行了鉴定，确认被告保健院新生儿科主任黄某对病案进行过涂改伪造，得出病案“是出院后很长时间形成的”鉴定结论。案例15例4：了解病情某护士向病人询问病情：问：你现在腹部痛还是不痛？回答：不痛。问：昨天吃饭好还是不好？回答：比较好。问：你昨晚睡眠好不好？回答：不是很好。启示：沟通时如果需要提问，尽量不要使用封闭式的提问，而是尽量使用开放式的提问，如果假设性的提问应用得恰到好处，会收到非常好的效果。案例17一个从乡下长途跋涉来县城看病的患者，好不容易借了点钱，在他认为水平最高的县医院挂了一位专家的号，一见面，这位专家看了看检查报告，第一句话就说：“你来晚了”。第二句话说：“没治了。”第三句话说：“回家吧.”这时，病人精神上已经快受不了了，急忙央求医生说：“大夫，您给看看还有没有其它办法，求求您了。”医生的第四句话，让这个病人当场就站不起来了：“你早干什么去了？”案例1873岁的孟老突然感觉胸口有些憋气，走路有些喘。但又不那么明显,门诊医生告知”肺源性心肌梗死，最好马上手术治疗.”住院后等了一天，一位负责医生说，“需要会诊讨论治疗方案”。等了两天又说需要请一位专家来加入方案讨论。第三天、第四天……孟老等待着，猜测自己病情的严重程度。终于，在入院一周后，医生跟孟老说：“你也看见了，我们这么多专家一起讨论了很长时间，你的病要想治好是不可能的了，因为你年岁太大，如果手术，麻醉这关你就挺不住。”从那以后，孟老再也不配合护士吃药了，他拒绝治疗，而且对所有医护人员的话很反感。