病生临床病例

临床病例病例一女,45岁。主诉：上腹部不适1月,咳嗽、气喘进行性加剧1周。现病史：1月前因上腹不适，胃镜活检示“胃癌”，于介入科欲行介入治疗，1周前起咳嗽，呼吸困难，呈进行性发展。胸片及肺CT提示“双肺弥漫性转移灶”，转呼吸内科治疗。既往史：无体检:T36.8℃,R30次/分P120次/分,,BP120/75mmHg,贫血貌,急性面容,端坐呼吸。双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音。心率120次/分,律齐,未闻及杂音。化验检查:血常规WBC6.2×109/L，N84.3%，Hb49g/L,电解质Na+144mmol/L,K+3.5mmol/L,Cl-109mmol/L,血气分析pH7.38,PCO223.7mmHgPO251.8mmHgBE-8.5mmol/LBEecf-10.2mmol/LBB39.4mmol/LHCO313.6mmol/LTCO214.3mmol/LHCO3st16.8mmol/LpHst7.25O2sat90.1%临床诊断:1，胃癌双肺弥漫性转移2，Ⅰ型呼吸衰竭,ARDS？治疗方案:因一般情况极差,化疗等治疗不能进行,以呼吸机治疗为主,用头孢三代药防治感染及支持治疗。入院后48小时,呼衰进一步加重,死于呼衰。病例二男,75岁。主诉：反复咳嗽、咳痰近50年，喘息30年，再发加重3天。现病史：50年前起反复咳嗽，咳白色泡沫痰，以冬春季节明显。30年前起有喘息，呼吸困难。3天前受凉后再发咳嗽，咳黄脓痰，喘息。既往史：无体检:T37℃，R30次/分P88次/分,,BP110/60mmHg。嗜睡,精神差,口唇紫绀,眼睑浮肿。桶状胸,双肺呼吸音粗,双肺中下部布满中等湿罗音，双肺闻及散在哮鸣音。心率88次/分,未闻及杂音，杵状指。化验检查：血常规RBC3.381012/L,Hb93g/L,WBC10109/L,N65.1%血气分析pH7.247,PCO285.4mmHg,PO225.3mmHg,BE6.9mmol/L,BEecf9.4mmol/L,BB54.9mmol/L,HCO336.1mmol/L,TCO238.7mmol/L,HCO3st28.1mmol/L,pHst7.472,O2sat36.2%,电解质Na+147.2mmol/L,K+4.19mmol/L,Cl—96.4mmol/L胸片：慢性支气管炎并左下肺感染临床诊断：1，慢性支气管炎并肺部感染2，Ⅱ型呼吸衰竭治疗方案：1，给氧2，抗感染，三代头孢3，止咳化痰，平喘4，纠正水、电解质失衡5，呼吸机辅助呼吸经治疗后，PaO2上升至80-90mmHg，SaO2可达90-93%病例三女，73岁。主诉：反复心慌，呼吸困难30年，加重2月现病史：30年前即诊断“风心病”，反复有心慌，活动后呼吸困难，并逐渐加重，2月前受凉后再度加重，不能平卧，安静时也有呼吸困难。体检：T36.8℃，R22次/分，P112次/分，BP94/46mmHg，二尖瓣面容，颈静脉怒张，双下肺可闻及湿罗音，心界普大，HR84次/分，房颤律，主动脉瓣区及二尖瓣区均可闻及双期杂音，肝颈返流征阳性，双下肢凹陷性浮肿。ECG：房颤，偶发室性早博，左室肥大胸片：双肺感染；风心病临床诊断：1风心病联合瓣膜病（二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全）心律失常：（房颤）心功能Ⅳ级2，双肺感染治疗方案：1，强心：地高辛2，扩管：血管紧张素转化酶抑制剂3，利尿：武都力4，抗感染：青霉素+奈替米星5，对症支持治疗病例四女，66岁。主诉：高血压病史30年，活动后气短半年。现病史：30年前即诊断为高血压，不规则应用降压药。近半年来，活动后有呼吸困难。体检：T36.6℃，R20次/分P78次/分，，BP130/80mmHg(口服降压药后)。心脏检查：心界扩大，心率90次/分，律绝对不齐，强弱不等，无杂音。ECG：房颤心B超：符合高血压型心脏病改变临床诊断：高血压病高血压性心脏病心律失常：（房颤）心功能Ⅱ级治疗方案：1，降压：血管紧张素转化酶抑制剂，中成药护心病例五男，59岁主诉：反复呕吐四天。现病史：患者于入院四天前劳累后出现恶心、呕吐，先为胃内容物，后干呕，伴乏力、纳差。无头痛、腹痛、腹泻、心悸等症状。到当地医院予补液治疗，效果不佳。今来我院门诊，血糖高于正常，门诊以“糖尿病”收入院。体检：T36.8℃,R20次/分，P90次/分,BP120/90mmHg。神志清楚，全身浅表淋巴结无肿大，结膜充血，颈软。双肺呼吸清晰。心界无扩大，心音低，节律齐。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（±）。双下肢无水肿。化验检查：尿量：6月8日液体入量2120ml尿量850ml6月10日入2870ml尿量850ml血常规：WBC16×109/LRBC6.29×1012/LPLT10×109/L血生化：ALT29u/L,GLU16.04mmol/l,BUN16.40mmol/l，Cr214.5umol/lK+3.83mol/l，Na+129.1mol/l尿常规：BLD2+PRO3+KET（—）腹部B超：腹水ECG：基本正常初步诊断：1.流行性出血热急性肾功能不全（非少尿型）2.糖尿病Ⅱ型治疗方案：1.抗感染2.血液净化疗法：腹膜透析3.降低血糖:胰岛素4.对症支持治疗病例六男，35岁主诉：全身多处殴击伤四十余小时。现病史：患者四十余小时前遭殴击，主要伤及头部、胸部及腰部。立即送当地医院就诊。胸片示“左侧三至六肋骨骨折，血气胸”予“胸腔闭式引流术”治疗，病情稍缓解。但患者出现尿量少，自起病至今（约四十余小时），其排小便约1000ml,色深，血压低，需多巴胺维持，故来我院。既往史：无体检：T36.8℃,R20次/分，P104次/分,BP110/70mmHg。神志清楚，结膜充血，颈软，全身浅表淋巴结无肿大。左侧胸腔广泛压痛，左侧第2肋间腋中线水平已放置闭式引流，双肺未闻及干、湿罗音。心界无扩大，心音低，节律齐。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（±），左胸壁及双侧腰部皮肤见有较多不规则青紫，骨盆挤压和分离实验均为（—），四肢感觉运动均正常，脊柱无压痛，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。化验检查：血常规：WBC总数12×109，杆状核2%，多形核90%，淋巴8%血生化：ALT29u/L,GlU6.33mmol/l,BUN45mmol/l，Cr262.3umol/lK+4.38mol/l，Na+134.8mol/lDIC全套：3P阳性PT＞180S（正常13S）KPTT＞240S（正常32S）TT＞180S（正常20S）D-D二聚体1：8稀释阳性FDP1：8稀释阳性尿常规：BLD3+PRO3+KET（—）SG1.015pH6.5血气：pH7.499PCO241.1mmHgPO248.5mmHgHCO3act31.2mmol/lHCO3std30.9mmol/lBE8.0mmol/l胸片：左侧第5，6，7肋骨骨折ECG：基本正常初步诊断：1，左侧肋骨多发性骨折2，多发软组织损伤3，急性肾功能不全治疗方案：1.防治感染2.持续胸腔闭式引流3血液透析4.对症支持治疗病例七女，33岁主诉：阴道流水样物7天，发热1天现病史：患者平素月经规则，第一次为14岁，以后每30天为一周期，经期为6天，lmp:2000.12.20,行经6天，停经2月。查HCG（+）。2月前开始有少量阴道出血，加用安宝片口服后阴道出血停止，至今未觉明显胎动。于7天前患者觉阴道流水样分泌物，量多，伴轻微下腹疼痛，未做特殊处理。于今日下午开始觉头痛，至我院求诊，B超提示“中等附件小囊肿”，加用洁肤净外洗，于晚11时开始出现寒战、发热，无头痛、恶心，无腹痛、腹泻，无阴道流血。门诊以“发热待查”收入院。自起病以来，患者精神、食欲差，大小便无异常，体力、体重无明显改变。月经史：第一次为14岁，后每30天经期为6天，lmp:2000.12.20。婚育史：22岁结婚，丈夫体健，G5P1，91年顺娩一次。既往史：无体检：T40.1℃,P102次/分,BP110/70mmHg,。神志清楚，皮肤粘膜无黄染，双侧瞳孔等大，等圆，扁桃体Ⅱ度肿大，颈软，气管居中。双肺未闻及干、湿罗音，心界无扩大，心音低，节律齐。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱无压痛，双下肢未见水肿。四肢感觉运动均正常，生理反射存在，病理反射未引出。产科情况：宫高23cm,腹围85cm，胎位不清，胎心不清，无宫缩，无阴道流血。入院诊断：孕23+4W待产GsP1发热待查5月29日7a.m.血常规WBC6.7×109/LRBC4.12×1012/LPLT13×109/LL13%M2%N85%B超提示：死胎，羊水几乎为零，宫内感染。7∶20a.m皮肤，上眼睑等处见散在出血点及淤斑，无阴道出血、流水。林格氏液500mlivdrip7∶50a.m.T36.5℃，BP85/65mmHg~97/77mmHg，血压波动大，皮肤出血点增多，诉腰背痛。BUN6.77mmol/LCr55.6mmol/LDIC全套：3P阳性PT＞73S（正常13S）KPTT＞66.8S（正常32S）D-D二聚体≥64g/mlFDP≥320g/ml3P实验（+）9:10a.m.5%碳酸氢钠150mlIvst!10%葡萄糖500ml+多巴胺20mgivdripst!将血压维持在110/70mmHg10:a.m行阴道检查及钳刮手术。阴道检查见羊膜已破，立即行钳刮术，术中出血为不凝状，胎儿体长约15~20cm,已腐烂。10：40a.m术后阴道出血量多，为不凝状，患者诉心慌、气促。PAMBA0.4加入输液瓶中ivdrip11：10a.m.请内科会诊诊断：不全流产感染性休克多器官系统功能衰竭11:50a.m.纤维蛋白原1.0ivdripst!1:20p.m.患者呼吸微弱，心跳骤停，抢救（人工呼吸、静注盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺），输血400ml。2：20p.m.转急诊内科冷沉淀2uivdripst!浓缩血小板2uivdripst!治疗方案1.抗感染2..抗休克3.补充凝血因子,抗纤溶治疗4.人工呼吸控制呼吸5.对症支持治疗4：30p.m.死亡病例八女，60岁主诉：腹痛、发热、黄疸四天，伴无尿、神志不清一天。现病史：患者于8月1日下午出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，向肩背部放射，伴发热，体温最高达40℃。病后即在当地医院就诊，拟诊为“重症胆管炎”，经抗感染、激素、补液等治疗，无明显好转，出现血压下降，BP70/50mmHg,经静滴多巴胺，阿拉明治疗，血压稳定在该水平。自昨天上午8时至今天上午8时尿量约80ml,全身躯干、四肢皮下淤血，且神志不清，急诊来我院，门诊以“重症胆管炎”收住我科。自起病以来，患者精神、食欲差，大便无异常，小便80ml/d,体力差，体重无明显改变。既往史：于2000年3月在当地行胆囊切除术。体检：T37.2℃,R25次/分P117次/分,BP70/50mmHg。神志不清，皮肤粘膜黄染，双侧瞳孔等大，等圆。颈软，气管居中。双肺未闻及干、湿罗音，心界无扩大，心音低，节律齐。右上腹见长约8cm手术瘢痕，腹软，上腹压痛，腹水征（+），肝脾肋下未及。躯干皮下淤血。生理反射存在，病理反射未引出。门诊B超：胆总管多发结石肝内外胆管扩张腹水入院诊断：重症胆管炎感染性休克肾功能衰竭DIC化验检查：血常规：WBC21.6×109/LL2.6%M1.3%N96.1%PLT100×109/L血生化：BUN7mmol/lCr252.5µmol/lK+3.1mol/lNa+139mol/l血气分析:pH7.42PO249mmHgPCO233.5mmHgHCO322mmol/lSO286%DIC全套：3P阳性PT=18.2S（正常13S）KPTT=34S（正常32S）D-D二聚体≥2.0g/mlFDP(--)纤维蛋白原6.2g/L治疗方案:1.抗感染2.抗休克3.补充凝血因子，抗纤溶治疗4.血液透析病例九女，70岁主诉：上腹痛5小时现病史：患者5小时前无明显诱因突发上腹疼痛，且持续加重，伴腹胀，恶心，查血Amy1374u/l，B超提示：胆道多发