对《伤寒论》麻黄剂的认识与应用体会

对《伤寒论》麻黄剂的认识与应用体会将《伤寒论》的方剂依其主药和功效分为若干类，在六经以外建立新的分类纲领，这是一个十分好的学习《伤寒论》的方法。这种方法是由清代大医家徐灵胎较早提出来的，他作有《伤寒类方》一书，提出了“类方”的概念，值得学习和借鉴。当今最著名的《伤寒论》学家刘渡舟教授亦十分重视《伤寒论》类方，他著有《新编伤寒类方》，实可羽翼前贤，补其不逮。笔者认为，就学习《伤寒论》的方剂而言，从大处着眼，读者应该重点掌握辛散宣通的麻黄剂、调和营卫的桂枝剂、疏泄少阳的柴胡剂、通腑泄邪的硝黄剂、清热降火的芩连剂、利水化饮的苓桂剂、温阳散寒的附子剂和温中补土的理中剂这样八类方剂。如果能够学好这八类方剂，深刻理解其配伍结构，则“思过半也”；如果临床上善于应用这些方剂，明方症对应之妙，晓随症变通之宜，知加减化裁之法，那就完全可以成为一个优秀的医生。本文就《伤寒论》麻黄剂谈谈自己的认识与应用体会。一、《伤寒论》麻黄剂所谓《伤寒论》麻黄剂是指《伤寒论》中以麻黄为主药的一类方剂，它包括麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、麻黄升麻汤、麻黄杏仁甘草石膏汤8方。此外，葛根汤和葛根加半夏汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤和桂枝二越婢汤5方，由于麻黄在这些方剂中亦起着较为重要的作用，当视为主药之一，故亦可作麻黄剂看待。在学习《伤寒论》麻黄剂的同时，我们应该联系《金匮要略》麻黄加术汤、甘草麻黄汤、射干麻黄汤等麻黄剂方剂，斯乃全面。二、麻黄剂的作用特点由于麻黄是麻黄剂诸方的主药，故对麻黄剂作用特点的认识要从麻黄着眼；易言之，深刻认识麻黄的性味和作用是正确理解麻黄剂作用特点的前提，也是正确应用麻黄剂的前提。麻黄味辛气温，笔者认识到，其主要作用特点可以用“辛散宣通”四个字来概括。麻黄开腠理而发汗散寒、宣肺气而平喘止咳、通水道而利尿消肿，凡此种种功效，都是其辛散宣通之力的体现。此外，藉其辛散宣通之力，麻黄还可畅达阳气、开化凝结、通利血脉。麻黄味辛气温，属阳，故其作用偏于走表，因而也最适合治疗寒邪在表的病症。“表”是相对于脏腑之在里而言，主要指皮肤、肌肉、骨骼等躯体组织。大凡发热、恶寒、身体骨节疼痛、项背强急，都是表症；大凡寒邪在表、导致营卫闭塞、津液凝滞者，都可选用麻黄汗之、宣之、散之。不过，身体深部的寒结，以及由此引起的气血津液凝结和闭塞，沉寒痼冷，也可以而且也应当用麻黄开之散之。有些病例，寒邪深著于骨节、经隧，沉痼凝结，见疼痛、拘挛、结节、肿胀、阴疽等表现，经久不愈，非麻黄不能通其痹，非麻黄不能散其结。有些病例，寒邪深著于脏腑，见久咳、喘息、心腹疼痛等，亦当用麻黄散而通之。病情重者，仅麻黄一味嫌其宣散之力不足，还得另加细辛、桂、姜，甚至附子助之。《金匮要略》用桂枝去芍药加麻辛附子汤治疗水寒凝结之症，堪称范例，学者应当精心揣摩。古人还用麻黄汤治疗难产，是用其散寒行血之力。如果仅仅把麻黄作为一味发汗的药物看待，仅仅把麻黄理解为一味解表的药物，那就太片面了。此外，还需要注意的是，麻黄为逐邪之药，容易发越阳气，耗伤正气，故麻黄剂多用于邪实而正气不虚的病症，对于体虚者要慎用，要注意方剂的配伍，防其弊害。三、影响麻黄宣散力量的主要因素麻黄在麻黄剂诸方中的作用主要就是辛散宣通，麻黄剂的疗效与麻黄的辛散宣通之力密切相关。通过反复研读仲景著作，通过长期的临床实践，笔者认识到，麻黄的辛散宣通之力受用量、煮药方法及时间、配伍、药后护理等诸多因素的影响，兹分述之。1．用量：麻黄的辛散宣通之力与其用量有关，量大时，宣散之力强；量小时，宣散之力弱。以发汗效应为例，如果麻黄用量较小，其开泄腠理的力量不足，一般很难产生发汗效应。《伤寒论》的麻黄汤重在发汗散寒，故麻黄用3两，大约相当于9克；大青龙汤治疗表闭重症，不汗出而烦躁，故麻黄用6两，大约相当于18克。而桂枝二麻黄一汤和桂枝二越婢一汤治疗表郁轻症，治之但需轻疏表邪，不欲开泄太过，故麻黄用量甚小，这是典型的例子，也是很有意义的例子。笔者在临床上用麻黄剂，如果欲其开腠理而发汗，麻黄一般用10克；对于形气俱实、邪闭较重的病例，麻黄用到15克。而如果用麻黄仅仅是为了轻疏表邪，畅达表气，则用3克左右即可。当今人们用药越来越谨慎，越来越胆小，往往当用而不敢用。麻黄处方用量不能超过10克，10克就要被药房退回。当用而不能用，如何能取得疗效？！2．煮药方法和时间：麻黄的宣散之力与麻黄的煮药时间相关；在一定范围内，煮药时间越长，其辛散宣通之力量越强；煮药时间越短，其辛散宣通之力也就相应减弱。《伤寒论》用麻黄，规定麻黄必须先煮，并去掉药液表面白色细小泡沫。笔者体会到，《伤寒论》“去上沫”的规定不仅如《千金要方》所言，旨在避免麻黄的“致烦”副作用，同时也是为了充分发挥麻黄的宣散之力。如果为了发汗解表，则先煮麻黄的时间较长，《伤寒论》规定“先煮麻黄减二升”，大约需要煮够20～30分钟，尔乃下其它药物合煮。如果不为发汗解表，那么麻黄先煮的时间应当相应缩短，按照《伤寒论》所说，先煮“一、二沸”（约2～3分钟）即可。《伤寒论》用麻黄附子细辛汤发汗，麻黄多煮；而用麻黄附子甘草汤“微发汗”，故少煮，这是值得学习的。现在一般认为，发散之品宜后下少煮，但人们在说后下少煮的时候，往往不说明在怎样一个时间范围内少煮。如果后下少煮，时间过短，药物的有效成分提取不充分，如何能够获得疗效？3．配伍：麻黄的配伍特别重要。配伍包括药物配伍和剂量配伍二个方面的内容，试举例说明之。麻黄汤的麻黄用3两，甘草只用1两，如此则麻黄的发散之力不受甘草甘缓之性的掣肘。桂麻各半汤、桂枝二麻黄一汤和桂枝二越婢一汤几方中，甘草的用量与麻黄持平甚至超过麻黄的用量，所以这几首方剂的发汗力量甚小甚微。笔者认为，古方的奥秘主要就在于方剂的配伍，包括剂量。古人说“古方以不加减为贵”，道理正在于此。如果不理解方剂的配伍，对其结构认识不清，那就不可以随便改变它。有些方剂，看起来平平常常，而其平常之处，或许正是其奥秘所在；有些方剂，看起来“杂乱无章”，不可思议，而这不可思议的“杂乱无章”，或许也正是其道理所在。4．服药后护理：服麻黄剂之后，要注意适宜的护理。《伤寒论》规定服麻黄汤后，要温覆，这是很有道理的。因为温覆则能使体温增高，有利于增强麻黄的辛散宣通之力。尤其是对于表症的治疗，温覆更为重要，因为温覆后体温增高，皮肤血管扩张，有利于麻黄药力运行布达于表，解除表气闭塞的病变。除了上述四个方面的因素外，天气冷暖，气候燥湿，当然还有麻黄的产地与品质等也是影响麻黄发汗效果的不可忽略的因素。四、麻黄剂临床应用笔者在临床上对《伤寒论》麻黄剂应用较多，略有心得。通过长期的临床实践，笔者观察到，今日临床上有大量的病例需要应用麻黄剂治疗，有些病例甚至是非麻黄剂不可。明清以来，由于有些温病学家过分渲染麻黄的辛温发汗之力和麻黄剂用之不当的危害，以致不少医家畏惧麻黄，置麻黄剂于不用，此实属憾事。笔者在临床上用《伤寒论》麻黄剂治疗如下的病症，多可取得好的疗效，兹举数例如下：1．身痒：身痒是皮肤症状，是表症，大多由于邪气郁于皮肤所致，可用麻黄剂宣散之。一女性患者，身痒难忍，逾月不愈。脏无他病，病都在表。以其舌苔黄腻，知道病兼湿热。投麻黄连翘赤小豆汤治之，1剂痒减，2剂痒止，3剂病愈。笔者认为，皮肤瘙痒多是因为皮肤中存在着某些致痒物质，是为表邪，宣而散之乃是较为直接的治法。2．黄疸：黄疸之病，按《伤寒论》的认识，较多的是由于湿热之邪蕴郁而不得发越宣散所致。湿热之邪外溢于皮肤，则为黄疸，所以黄疸多与表郁有关，治之可用麻黄剂宣之散之。《伤寒论》用麻黄连翘赤小豆汤治黄，《千金方》用麻黄醇酒汤治黄，即是其例。一男性青年患急性黄疸性肝炎，身目俱黄，恶寒发热而无汗。笔者投麻黄连翘赤小豆汤，用茵陈易梓白皮，1剂汗出表解，1周内黄疸退净，肝功能恢复正常。3．长期低热：邪气郁于表可致长期低热，类似《伤寒论》的表郁轻症，亦当用麻黄剂轻宣之。一男青年低热2月余，微恶寒，不呕不渴，清便自调，诸药罔效。某医院疑为血液病，家属极为恐慌。笔者投桂枝麻黄各半汤，3剂体温恢复正常。笔者认识到，皮肤为身体之表，它具有调节体温的作用。如果某些不正常的物质郁于皮肤，即是表邪，当发而散之，使皮肤的体温调节功能恢复正常，临床治疗发热时，对此应予注意。4．臌胀水肿：一中年男性肝硬化患者，腹大如鼓，腿肿没踝，小便不利，面色黧黑。笔者投麻黄连翘赤小豆汤。患者进1服，温覆，汗出如洗，衣被尽湿，水肿大消。麻黄宣降肺气，通利水道，通行血脉，于此可见一斑。5．哮喘咳嗽：麻黄主喘，亦治咳嗽，适用于咽炎、气管炎、支气管炎、肺炎、支气管哮喘等。咳喘之属于肺热者，用麻杏石甘汤；属于表寒者，用麻黄汤；属于水气停聚心下者，用小青龙汤。有久咳者，舌苔白，咽峡及咽后壁粘膜水肿，无明显充血，为水寒结于咽，当用麻黄剂辛温散之。现在有些医师，囿于“上呼吸感染”的诊断，以为炎症皆热，感染皆热，不问中医辨证，悉投辛凉甚至苦寒之品，以求抑菌消炎，未有不贲事者。笔者认识到，麻黄剂对呼吸道有很强的抗炎作用。6．面神经麻痹及斜视眩晕：面神经麻痹以及由此引起的斜视眩晕，有属于寒气凝结于面部肌肉经脉者；寒主收引，故面歪，或斜视眩晕。可用麻黄桂枝合方，另加活血通络之品，如当归、赤芍等。如此划裁，与小续命同工。一老年患者，突发斜视，眩晕恶心，左侧面部肌肉拘急，面有寒色，脉紧苔白。此寒气也。用麻桂合方，以其人烦闷急躁，故加钩藤、羚羊角粉（冲服），大效。7．嗜睡：按古方书经验，麻黄汤可治多睡。笔者体会到，此多睡乃阳气郁结不伸使然；麻黄宣畅阳气，故可使其人昼日精明。现代药理研究表面，麻黄有中枢兴奋作用。一小女孩多睡嗜睡，在学校上课时易睡，在公共汽车上易睡，即使看电视时也易入睡，笔者仿古人意，用麻黄汤治疗有效。8．寒痹：寒邪凝结于肌肉、骨节，气血凝滞不通，导致寒痹疼痛，可用麻黄剂发汗散寒止痛。此易知耳，无庸赘言。