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小儿心力衰竭一.心力衰竭的概念二.病因和发病机制三.临床表现四.诊断五.治疗心力衰竭简称心衰，是指心肌收缩或舒张功能下降，即心排出量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的病理状态，是小儿危重急症之一。一、心力衰竭概念1.原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌病、心肌炎心肌代谢障碍性疾病2.心脏负荷过重：前负荷过多：左向右分流、瓣膜反流等后负荷过重：肺动脉或主动脉狭窄、高血压二、病因及发病机制（一）病因：小儿时期心衰以1岁内发病率最高，尤以先天性心脏病患儿最多见。也可继发于病毒性心肌炎、川崎病、心肌病等。儿童时期以风湿性心脏病和急性肾炎所致的心衰最为多见。（二）、发病机制心脏工作能力下降代偿机制、体液因子的改变心肌肥厚心肌收缩力增强心率增快心输出量增加心输出量降低病因持续存在心肌损害心室重塑心力衰竭心脏工作能力下降代偿机制、体液因子的改变心肌肥厚心肌收缩力增强心率增快心输出量增加心输出量降低病因持续存在心肌损害心室重塑心力衰竭年长儿心力衰竭：左心衰竭时主要表现为肺循环瘀血，其特点为乏力、劳累后气急、咳嗽、呼吸困难、端坐呼吸、肺部湿罗音和哮鸣音、心尖区第1心音低钝和奔马律。右心衰竭时主要表现为体循环瘀血，其特点为食欲减退、腹痛、颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝肿大有压痛、浮肿、尿量减少。婴幼儿心力衰竭：呼吸浅快（R50-100次/分）、喂养困难、体重增长缓慢、烦躁多汗、哭声低弱、浮肿首先见于颜面及眼睑等部位。三、临床表现四、诊断：临床诊断指征：1、安静时心率增快，婴儿大于180次/分，幼儿大于160次/分，不能用发热或缺氧解释者。2、呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次/分以上。3、肝大达肋下≥3cm，或短期内肝肿大，而不能以横膈下移等原因解释着；4、心音明显低钝，或出现奔马律。5、突然烦躁不安，面色发白或发灰，不能用原有疾病解释者；6、尿少、下肢浮肿，除外营养不良、肾炎等原因造成。四、诊断上述前四项为临床诊断主要依据。尚可结合其它几项及及下列1~2项检查进行综合分析。其他检查：1.胸部X线检查：可见心影增大，心脏搏动减弱、肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影增浓，肺血增多。2.心电图检查：有助于病因诊断和指导洋地黄的应用3.超声心动图检查：明确心脏的原发疾病、测定心功能及血液动力学参数。婴儿心衰分级评分（Ross评分）——————————————————————————0分1分2分——————————————————————————喂养情况（每次）喂奶量（ml）10070~10060喂奶时间（min）4040体检呼吸次数(/min)5050~6060心率(/min)160160-170170呼吸形态正常异常末梢充盈正常减少第三心音无存在肝肋下缘(cm)22~33——————————————————————————注：0~2分无心衰；3~6分轻度心衰；7~9分中度心衰；10~12分重度心衰一般治疗：去除诱因：如控制感染、纠正心律失常、纠正电解质紊乱、纠正贫血及营养不良等卧床休息，同时保持患儿安静，避免烦躁、哭闹，必要时可适当应用镇静剂。饮食：应给予少量多餐易消化和营养丰的食物低盐饮食，婴儿宜少量多次喂奶。五、治疗一般治疗控制液体量静脉补液时每日液体总量宜控制在75ml/kg，同时要注意电解质和酸碱平衡。吸氧和保持呼吸道通畅对气促和青紫的病人应及时给予吸氧。同时需要保持呼吸道通畅。有严重肺水肿的病人可以应用正压通气。2.洋地黄制剂：洋地黄化总量：地高辛口服剂量为2岁0.05~0.06mg/kg、2岁为0.03~0.05mg/kg（总量不超过1.5mg）静脉剂量为口服量的1/2~2/3；毛花苷丙静脉剂量为2岁0.03~0.04mg/kg、2岁为0.02~0.03mg/kg洋地黄制剂的用法：病情危重者可首先给予西地兰或地高辛静注,首次给予洋地黄化总量的1/2，余量分两次，每隔4~6小时给予多数病人于8~12小时内达到洋地黄化12小时后可以给予维持量，常用地高辛维持量口服洋地黄药物使用注意事项:用药前了解患儿在2~3W内洋地黄使用情况用前双人核对药物、剂量、用法、姓名、时间监测心率，新生儿＜120次/分、婴儿＜100次/分、幼儿＜80次/分、儿童＜60次/分停用避免与钙剂一起使用及时纠正低血钾小儿洋地黄中毒的表现（1）.最常见的表现为心律失常，如房室传导阻滞、室性早搏以及阵发性心动过速等；（2）.其次为恶心、呕吐等胃肠道症状；（3）.神经系统症状，嗜睡、头昏、色视等较少见。洋地黄中毒时的处理（1）.洋地黄中毒时应立即停用洋地黄及利尿剂，同时补充钾盐观察。一般12~24小时症状即可消失。但肾功能不全及房室传导阻滞时忌用静脉补钾。（2）.钾盐治疗无效并有明显早搏或心动过速时可给予苯妥因钠口服（5~10mg/kg/day，分3次）或静脉注射（1~2mg/kg/次）。（3）.有明显心动过缓或传导阻滞时，可静脉注射阿托品0.01mg/kg/次，如无效可按装起搏器。3、利尿剂的应用当使用洋地黄制剂心力衰竭仍未能完全控制或伴有明显水肿时，宜加用利尿剂。急性心功能不全时可使用速尿静脉注射。慢性心功能不全时可使用双氢克尿噻和保钾利尿剂口服。4.血管扩张剂：如血管紧张素转换酶抑制剂、硝普钠、酚妥拉明。5.其他药物治疗：如心衰伴有血压下降时可应用多巴胺（5~10ug/kg/min）,如血压下降显著，应给予肾上腺素（0.1~1ug/kg/min）。谢谢