肠内营养的开展

肠内营养的开展重庆医科大学附属第二医院重症医学科张安概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理肠内营养（EN）的重要生理作用机制---维持完整肠功能作用70-80%的主动免疫组织位于肠相关淋巴组织内;维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险;肠道粘膜营养：30%来自动脉血液供应；70%来自腔内营养物质—腔内营养；组织特异性营养因子—Gln&dietfiber.营养有治疗作用营养支持nutritionsupport→营养治疗nutritiontherapy（ASPENguideline2009）营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用。(JAMADec172008)肠内营养发挥作用的最低剂量如果有20%经肠内营养即可达到口服饮食的作用；滋养型喂养10-20kcal/h或500kcal/d，可防止粘膜萎缩；[1]据报道，在危重症病人，第1周的肠内喂养滋养量与给予全量EN同样有效;[2]重危病人肠内营养的作用：药理作用＞营养支持作用。1.2009SCCM/ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南.2.ToddW，eta1．InitialtrophieVSfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjurytheEDENrandomizedtrial．JAMA，2012，307：795．重症病人肠功能障碍分类1.解剖结构破坏：肠瘘、短肠等3.肠屏障功能受损：最为常见、后果最严重机械屏障：化学屏障：生物屏障：免疫屏障：缺血-再灌注肠粘膜损伤通透性增加胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少菌群失调SIgA减少2.动力、消化、吸收功能障碍1、黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004,11()2,65-672、黎介寿对肠功能障碍的再认识肠外与肠内营养2008,15(6),321-322机械屏障化学屏障免疫屏障生物屏障肠粘膜上皮细胞肠道菌群sIgA肠的屏障功能营养计划制定:EN时机无需EN/PN：对于营养风险低、营养状况好、以及预期在入院5-7d能恢复正常饮食的病人，无需进行特殊的营养治疗（EN/PN）。(2016ACG临床指南：住院成人患者营养疗法）EEN:危重症患者入ICU24-48h内启动肠内营养。（2016SCCM/ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南）DEN：未控制的休克；未控制的、威胁生命的低氧血症/高碳酸血症/酸中毒；胃残留量大于500ml/6h。（2016SCCM/ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南）营养计划制定:能量计算方式：间接测热法；预测公式；体重公式（推荐）。目标热卡：25-30kcal/kg.d。EN：滋养型喂养10-20kcal/h或500kcal/d。PN：容许性低热卡≤20kcal/kg/天或者目标量的80%（营养高风险或严重营养不良患者需要PN时）2016SCCM/ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南营养计划制定:能量（营养不良/肥胖）蛋白质补充（1.2-2.0g/kg.d）按实际体重概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理营养制剂的分类营养成分分类：完全配方不完全配方疾病导向分类：放化疗专用、2型糖尿病专用、肾病专用等特定人群分类：可分为成人、老人、儿童、妇女、孕妇等营养完全配方制剂多聚配方：标准型高蛋白型高能量密度型富含纤维型低聚配方：氨基酸型短肽型（含氨基酸）多聚配方适用对象：消化系统功能基本正常构成特点：宏量营养素由完整蛋白质，低聚糖、麦芽糖糊精或淀粉（糖类），植物油构成，微营养素达RDA推荐量的100%。不含乳糖大部分去麸质能量密度多为1kcal/ml渗透压接近生理水平，约300mmol/L多聚配方种类和特点标准型营养素结构同正常饮食胃肠功能正常高蛋白型蛋白质＞总能量的15%创伤等蛋白质需要↑高能量密度型1.5～2kcal/ml液体入量受限富含纤维型5～15g/L（TDF）肠功能紊乱、糖脂代谢异常、多聚配方成分特点适用对象低聚配方适用对象：消化或吸收功能不良、炎性肠病者等构成特点：宏量营养素由氨基酸或双肽、三肽，单糖、双糖和麦芽糖糊精，脂肪酸组成，还包括每天推荐剂量的微营养素。化学成分明确无乳糖和麸质无需消化，可直接吸收；无渣渗透压较多聚配方高低聚配方种类和特点氨基酸型：氮的构成为氨基酸，非蛋白质能量为单糖和双糖、脂肪酸构成；还包括微营养素。短肽型：氮的构成为双肽、三肽、氨基酸；非蛋白质能量为双糖和脂肪酸构成；还包括微营养素。营养不完全配方使用前可与其他产品混合的特殊组份产品可以作为患者或适应人群饮食的部分替代或补充多为单体制剂蛋白质碳水化合物脂肪……常用肠内营养剂的分类多聚配方（整蛋白质)商业型自配型（匀浆膳）低聚配方（“要素”、“半要素”）氨基酸型短肽型单体产品完全配方不完全配方常用肠内营养制剂和特点产品能量密度(Kcal/ml)热卡比(%)(Pro∶F∶CHO)蛋白质(g/100ml)脂肪(g/100ml)碳水化合物(g/100ml)特点瑞代0.915∶32∶533.43.212碳水化合物为缓释淀粉，适用于糖尿病及应激性高血糖病人瑞高1.520∶35∶457.55.817高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体量受限的病人瑞能1.318∶50∶325.857.210.4高脂、低糖、高能量配方，富含ω-3脂肪酸，适合于癌症患者能全力1.016∶35∶494.03.912.3通用型整蛋白制剂能全素1.016∶35∶494.03.912.3整蛋白制剂粉剂百普力1.016∶9∶754.01.018.8短肽型（含有一定量氨基酸）安素1.014∶32∶543.63.613.6整蛋白制剂粉剂概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理病例分享肠内营养的供给途径ONS鼻胃管幽门后或空肠管饲短期：鼻十二指肠、鼻空肠长期：PEJ、手术空肠置管肠内营养支持经皮导管鼻饲管胃管十二指肠/空肠管胃造瘘喂养胃造瘘十二指肠/空肠喂养空肠造瘘喂养有/无内镜辅助内镜辅助外科手术肠内营养管饲途径的建立经胃途径:必需有足够的胃动力，误吸风险小。优势：正常的食物储存可以承受高渗食物可以耐受间断给食胃酸能够杀菌操作方便缺点：多短期使用误吸风险大很难确定位置鼻咽损伤/刺激偶尔可能插错位置经皮内镜下胃造瘘的前提和优势优势微创仅需少量镇静剂直视置管时间短低费用建立PEG的前提有正确的内镜通道容易确定安全位置容易确定安全路径有正常的胃肠道功能无腹水和病理性肥胖对因放疗引起口腔和食道黏膜炎者优先选择PEGArendsJ,etal.ESPENguidelines.ClinNutr,2006,25(2):245-259CSONSC经幽门后或空肠途径适应证有可能发生胃反流、误吸者存在经胃给食的禁忌证:胃动力紊乱，如胃瘫上消化道病变，如肿瘤、痉挛、瘘等CSONSC经幽门后或空肠途径的优缺点优势可以术后早期喂养误吸风险小创伤小操作方便缺点需要X线确认管径小易堵塞有倾倒综合症的风险需要输入泵难以长期维护CSONSC概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理EN的实施时机：24-48hr；种类：多聚/低聚；途径：经口，鼻胃/空肠管，PEG/PEJ,手术造瘘；输注方式：一次性投给，间隙性重力/连续性泵注；耐受性：症状、体征、指标；并发症：胃肠道、代谢、感染、机械。努力尝试改善EN耐受性角度（体位30-45°）途径（经口，鼻胃/肠管）速度（5-10-20-30-ml/hr）温度（37℃）浓度（渗透压）洁净度（避免污染）营养制剂（单体/低聚/多聚合物配方）肠道功能状态（白蛋白、甘露醇、中药）麻烦的很途径经口鼻胃管鼻空肠管经皮内镜胃空肠造瘘手术空肠造瘘置管输注方式一次性投给间隙性重力滴注连续性经泵输注：适用于十二指肠或空肠近端喂养患者，患者耐受性好[1]。速度调节（5-10-20-30---ml/hr）。1.2017广东省药学会.肠内营养临床药学共识（第二版）浓度（渗透压调节）正常胃肠液渗透压125-357mmol/L；超过400mmol/L的营养液可引起渗透性腹泻；注射用水稀释：降低EN制剂渗透压、减少污染。温度控制指南要求国内外EN指南对营养液的温度控制范围及方法均未详细阐述：ESPEN指南仅要求输注前后温水冲洗管道，营养液温度为室温即可；国内《临床护理实践指南》要求，EN液应加热至“接近正常体温为宜”。孙明珠等认为，鼻饲液温度在30℃～35℃可以减少胃肠道的刺激。[护士进修杂志,2004]徐琳等认为，进行EN时，鼻饲液的温度以37℃～40℃为宜，减轻对肠道的刺激，有利于EN的吸收。[护理学杂志,2008]王兆霞[4]在室温22℃情况下，将加温器夹于距鼻孔71cm处，流速125mL/h，营养液温度能控制在37℃左右。[江苏医药,2012]姚秀英[5]等将输液加温器夹持于鼻胃肠管上，速度20mL/h，距鼻孔30cm处进行持续加温，温度可达37℃~40℃；距鼻孔50~60cm处，温度可达33℃~36℃。[临床护理杂志,2009]营养制剂种类：单体配方，聚和物配方（低聚/多聚）；早期：0.9%NS,5%GNS,5%GS,10%GS,低聚配方/单体（短肽制剂百普力，口服水解蛋白，氨基酸）短肽：推荐用于“严重”吸收功能受损及少数严重情况（持续腹泻，且怀疑吸收不良或对纤维缺乏反应的患者，才使用短肽制剂）[1]。1.2016年SCCM/ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南。胃肠道功能状态减轻水肿：白蛋白，脱水剂（甘露醇胃注）增加胃肠蠕动：药物（胃复安、中药、甘露醇、硫酸镁、膳食纤维）改善肠道微生态：益生菌、益生元病因处理：外科干预、感染控制药理营养素：谷氨酰胺药物影响：镇痛镇静早期康复锻炼：下床活动全身状态的调理：水电解质平衡、预防获得性虚弱、抗生素管理天无绝人之路短肽中链脂肪酸或无脂肪持续泵注2016SCCM/ASPEN成人危重症营养支持疗法的评估与规定EN作用部位概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理肠内营养并发症种类胃肠道并发症代谢并发症感染并发症机械相关并发症胃肠道并发症胃潴留腹泻恶心、呕吐腹胀胃肠道并发症42胃肠道并发症胃潴留（gastricretention）或称胃排空延迟（delayedgastricemptying）是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4-6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。4243胃肠道并发症:胃潴留误吸44抬高床头30-45°营养液连续恒温匀速泵注定时回抽胃内容物测量胃残留量（GRV)GRV≥200ml，减慢营养液泵注速度20-50%GRV≥500ml，暂停营养液泵注停止泵注2小时后，再次评估GRV，决定仍然中断或重新开始泵注。胃肠道并发症:胃潴留防治45是指每日粪便量大于500ml，或每日排便次数大于3次，粪质稀薄，水分增加。重危患者实施肠内营养时，患者表现出腹泻症状：排便频率增加，粪质稀薄，水分增加。发热、腹痛、腹胀、脱水等。肛周皮肤受粪便刺激，易出现红肿、糜烂，致皮肤完整性受损。胃肠道并发症:腹泻46与营养治疗具体操作相关与患者有关与医生有关胃肠道并发症:腹泻原因分析处乱不惊47原因处理措施速度匀速泵入，开始时5-10-20ml/h,并密切观察患者状况浓度浓度由低到高，由等渗糖/盐水开始，逐渐过渡到营养液温度加热器维持37℃胃肠道并发症:与操作相关的腹泻(三度)48原因处理措施鼻饲管污染无菌操作；定时冲管；定时更换管路；口腔护理鼻饲泵管污染