蛇咬伤1

蛇咬伤的处理柳州市中医院ICU王加伟概述我国常见毒蛇的分类蛇毒毒理以及在人体的代谢毒蛇咬伤后的临床表现毒蛇咬伤后的急救处理巴布亚太攀蛇澳洲老虎澳洲老虎澳洲老虎澳洲幽灵北美西部代蛇北美洲的葡萄树蛇赤尾青竹丝，台湾、东南亚等地非洲角蝰，有角黑曼巴，非洲的死神很少见的东非绿曼巴红头环蛇致命的错误，咬了就基本over了红竹蛇美国亚利桑纳的山王蛇纳米比亚沙漠测行蛇神秘而令人恐惧的喜玛拉雅白头蛇世界上最长的眼镜蛇森林眼镜蛇树眼镜蛇，西非独有，罕见水蚺是世界上最大的蛇类血蚺，生活在苏门达蜡岛和中南半岛的热带雨林里！我国常见毒蛇的分类神经性毒蛇：金环蛇、银环蛇、海蛇出血性毒蛇：烙铁头、尖吻蝮蛇（俗名五步蛇）、竹叶青、蝰蛇出血性混合神经性毒蛇：眼镜蛇、眼睛王蛇（俗名过山峰）、蝮蛇其中尤以眼睛王蛇的毒性最为剧烈，被咬伤后应紧急注射抗眼镜蛇毒血清和抗银环蛇毒血清，否则极少能够存活。以上十大毒蛇是我国分布最广、毒性最大、也最为常见的毒蛇种类。以皖南山区、武夷山、雪峰山、南岭、十万大山、云开大山等地密度最高。通身绿色为主。分布我国南部，长江流域，受惊时逃跑。竹叶青眼镜蛇通身黑色为主，头竖起，扁颈。分布于我国长江以南，性情凶猛，能长时间对峙，喷射毒液，但不主动袭击人。眼睛王蛇通身黑褐色为主，头竖起，扁颈。分布我国南方。性情凶猛，为毒蛇中体型最大的。会主动袭击人，紧咬不放。烙铁头蛇通身褐色为主，其间杂以黄绿或铁锈色斑。头呈三角形，短尾。主要分布在南方。银环蛇背面黑色，有许多白横纹（银环蛇）或黄横纹（金环蛇）。分布长江以南，受惊时逃跑，但离它太近时会张口咬人，咬伤多见。金环蛇金环蛇咬伤局部症状与银环蛇伤相似。蝮蛇通身棕褐色为主，头大，呈三角形。分布全国各地甚至生活于海拔4，000米的雪山上。受惊时多逃跑，不主动袭击。白眉蝮蛇蝰蛇通身棕褐色为主，头呈略长的三角形。受惊时，能长时间对峙。咬伤症状类似尖吻蝮蛇。尖吻腹通身棕褐色为主，头大，呈三角形，鼻子上翘(看上去像叼了个烟头)，凶狠，主动袭击人。尖吻腹毒理一般理化性质：蛇毒为粘稠、透明或淡黄色的液体是多种毒蛋白、酶、和多肽的混合物加热、强酸、强碱、氧化剂、还原剂、蛋白水解酶均能使其变质、破坏蛇毒按毒理分类一、神经毒：系多肽类或小分子蛋白质类，作用于神经肌肉接头的突触后膜或前膜，导致骨骼肌松弛或麻痹。二、血循毒：1、心脏毒素：直接损害心肌细胞的结构和功能，导致心肌坏死，随蛇毒浓度升高，心肌可在短暂兴奋后转为抑制，继之也可发生休克、心力衰竭、心律失常、心脏停搏等。2、出血毒素：抗凝组分：抗凝血活酶作用抗纤维蛋白溶解作用促凝组分：凝血酶样作用（其促凝活性不被肝素抑制）激活第X因子作用3、酶类：蛋白水解酶透明质酸酶蛇毒在人体的代谢毒蛇咬伤以四肢多见，占蛇伤的90%以上。毒液由毒牙注入体内，沿淋巴管向心性进入血液，之后流向全身各组织器官，引起全身中毒症状。这一过程大约需要30min。个别患者直接注入血管内，出现全身症状极快蛇毒主要在肝脏解毒大约只有1/3的蛇毒由肾脏排出，作用在次。临床表现（一）血液毒所致临床表现：1、局部表现严重肿胀，向近心端扩散，呈现皮肤瘀斑、水疱、血疱，有组织坏死和出血，伤口剧痛，可伴附近区域淋巴管炎、淋巴结炎、淋巴结肿痛。2、全身表现：皮肤、粘膜出血，表现为全身广泛皮肤出血斑、鼻出血、齿龈渗血等。内脏出血表现为咯血、呕血、便血或尿血，女性阴道流血等。也可能发生溶血性黄疸及血红蛋白尿，以上因素可导致休克，乃至全身各主要脏器受损，例如：血栓形成者容易发生肺栓塞，肝脏脂肪变致肝功能异常，心肝脂肪变并出血，心肌断裂、间质水肿，可出现心律失常、心力衰竭、心电图异常，肾脏上皮细胞脱落、坏死，可发生肾功能衰竭。（二）神经毒所致临床表现：1、局部表现轻度麻木感，无渗出液，不红不肿，无疼痛感。2、全身表现脊髓前角细胞脂肪变，肌纤维变性，有细胞浸润和坏死，故骨骼肌呈弛缓性瘫痪，首先头颈部、眼肌受损，呈现眼睑下垂，也可出现复视，面肌受损，表现张口与吞咽困难、牙关紧闭，进而呼吸肌受损，发生呼吸困难，甚至呼吸停止。中毒者觉头昏、嗜睡、流涎、恶心、呕吐、听力下降，甚至大小便失禁，严重者有四肢抽搐、疼痛等全身异常的感受，危重者呈昏迷表现。（三）混合毒所致临床表现本型发病急，局部和全身症状均较严重。1、局部表现呈红肿状态，有水疱或血疱，皮肤瘀斑，组织坏死，伤口剧痛，向近心端蔓延很快。2、全身表现四肢肌肉无力，全身肌肉疼痛，牙关紧闭，呼吸困难，心律失常，循环衰竭，尿少或尿闭，意识障碍，甚至心搏、呼吸停止。诊断1、有被毒蛇咬伤后遗留的咬伤牙痕，典型的局部反应及全身中毒的临床表现。2、若现场有被抓住或打死的毒蛇，将有助于分析判断。3、观察蛇咬伤者血与尿的常规化验，注意有否贫血、血小板减少、蛋白尿或血尿、血红蛋白尿等。4、检查血生化，注意有否胆红素增高和血钾、尿素氮、肌酐升高情况。一、局部处理1、创口吸吮或火灼：口吸〔口腔粘膜破溃者忌吸〕或火灼伤口，然后用手挤压伤口周围以将毒液排出体外或破坏蛇毒。此法适用于受伤后数分钟内的处理，过时太久大部分蛇毒已扩散，应用此法则失去临床意义。肢体缚扎：在咬伤肢体的近心端约5－10厘米处用止血带或橡胶带等缚扎，以阻止静脉血和淋巴液回流，可延缓蛇毒向全身扩散的速度。适于伤口位于四肢者。局部降温，先将伤肢浸于4－7摄氏度的冷水中3－4小时，然后改用冰袋，可减少毒素吸收速度，降低毒素中酶的活力。清创排毒：咬伤在24小时以内者，以牙痕为中心切开伤口及周围成“＋”或“＋＋”形，使毒液流出，也可用吸奶器或拔火罐吸吮毒液。切口不宜过深，以免损伤血管。若有蛇牙残留宜立即取出。配合双氧水或高锰酸钾液冲洗伤口，具有清除残积蛇毒及使蛇毒氧化失去活性的作用。切开或吸吮应及早进行，否则效果不明显。局部封闭：在伤口的近心端2cm处用0。5%普鲁卡因作皮下环状封闭，具有止痛消炎、减少组织对蛇毒的过敏性反应等作用，并能直接对抗蛇毒。胰蛋白酶是一个广谱解毒药，可直接破坏蛇毒，宜早用。应根据伤口局部的大小，用胰蛋白酶2000-5000u加0.25%-0.5%普鲁卡因(或利多卡因)及蒸馏水5-20ml稀释,在伤口周围或上方作封闭.一、全身治疗1、抗蛇毒血清的应用：是西医治疗蛇伤唯一的特效治疗方法，尤其是早期应用，一支三用：一边皮试，一边马上用1ml处理伤口，皮试阴性开始静滴。此法须及早应用，方可获得显著疗效，如耽误治疗时机＞24～48H则无效。2、肾上腺皮质激素的应用：肾上腺皮质激素对机体有一定的保护作用，减轻蛇毒中毒症状，有利于病情缓解和恢复，方法：地塞米松20—40mg加入生理盐水或5%—10%的葡萄糖溶液中静脉点滴。3、解毒药的应用：常用的解毒抗毒药有上海蛇药、南通蛇药（季得胜蛇药）等，还可用半枝莲60克、白花蛇舌草60克、七叶一枝花9克、紫花地丁60克水煎内服外敷。4、补液及利尿：10%GS每天500—1000ml静点，速尿20-40mg静注，具有支持及利尿作用，以利排出毒素。5、抗感染：青霉素80万u肌注或320万u—560万u加入生理盐水或葡萄糖液中静点，肌注每日2—3次，静点每日1—2次。破伤风抗毒素6、维生素类药物的应用：维生素B族，维生素C等对蛇伤病人具有支持治疗作用，可作为常规应用。7、对症支持治疗：应用ATP、辅酶A、维生素C和正规胰岛素等，用低分子右旋糖酐、碳酸氢钠、皮质激素等，以减轻红细胞破坏造成的急性溶血和血红蛋白尿，肌注新斯的明和加兰他敏治疗肌肉瘫痪。一、呼吸衰竭的抢救神经毒患者易出现呼吸衰竭！1、保持呼吸道通畅。喉头水肿:可用肾上腺皮质激素或麻黄素喷喉。2、呼吸兴奋剂的应用。纳络酮的应用。3、气管切开或气管插管，辅助人工呼吸。4、抢救过程中忌用下列药物：（1）中枢抑制药：吗啡、巴比妥类、氯丙嗪，（2）肾上腺素，（3）横纹肌松弛药：筒箭毒碱（箭毒）、琥珀胆碱（司可林）等，（4）抗凝血药：肝素、双香豆素等。二、急性肾功能衰竭的预防：1、地塞米松30～100mg/日，iv/ivdrip或甲强龙120～240mg/日。2、654-2针：10mgivq0.5h切记：被毒蛇咬伤后切忌奔跑，宜就地处理伤口，绑扎伤肢后速到医院治疗！