2015年急性肺栓塞诊断及治疗指南

中国急性肺栓塞诊断及治疗指南——2015年中国专家共识前言•急性肺血栓栓塞症(APTE)已成为我国心血管常见、多发疾病，其年发病率100-200/10万人，具有高发病率、高死亡率、高致残率、高误诊率、高漏诊率、低检出率、低治疗率的特点。•PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死。根据流行病学模型估计，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。•PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%。•与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐。基本概念易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）2015中国指南中国医学会心血管病分会肺血管病学组证据标准•I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。•Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。•Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。•Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。•Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。•对证据来源的水平表达如下：•证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。•证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。•证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。概念急性肺栓塞（PE)外源性内源性脂肪肿瘤空气羊水静脉血栓栓塞症(VTE)肺血栓栓塞症（PTE)深静脉血栓形成（DVT)急性肺栓塞（PE)外源性内源性脂肪肿瘤空气羊水静脉血栓栓塞症(VTE)肺血栓栓塞症（PTE)深静脉血栓形成（DVT)概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。概念•大块肺栓塞：是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90mmHg，或下降超过40mmHg/5分钟)。•次大块肺栓塞：是指肺栓塞导致右室功能减退。概念•深静脉血栓形成(DVT)：纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。•静脉血栓栓塞症(VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。危险因素—易栓倾向•易栓倾向除factorVleiden等导致易栓症外，还发现ADRB2和LPL基因多态性与VTE独立相关，非裔美国人VTE死亡率高于白人也提示遗传因素是重要的危险因素。静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（OR＞10）下肢骨折3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院髋关节或膝关节置换术严重创伤3月内发生过心肌梗死月内发生过心肌梗死既往VTEVTE脊髓损伤中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术自身免疫疾病输血中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子激素替代治疗体外受精中等易患因素（OR2－9）感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染）HIV感染）炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向弱易患因素（OR＜2）卧床3天3天糖尿病高血压久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）年龄增长腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）肥胖妊娠静脉曲张注：OR=oddsratio，相对危险度危险因素—获得性危险因素•肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加；•肺栓塞发病率无性别差异；•肥胖患者VTE发病率为正常人群的2～3倍；•肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的2倍等；•获得性危险因素在VTE发病机制中起重要作用。肺栓塞的自然病程•PE50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。•5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；•90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的•0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压•未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发病理生理学轻者几无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。•血流动力学改变•右心功能不全•心室间相互作用•呼吸功能临床表现症状•呼吸困难•胸痛•晕厥•烦躁•咯血•咳嗽•心悸80％以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%晕厥19％11%体征确诊排除呼吸加快70％68%心动过速26％23%DVT体征26％10%发热7％17%面色苍白11％9%三联征的发生率不足20%临床表现体征主要是呼吸系统和循环系统体征•呼吸频率增加(超过20次/分)•心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀•颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加•下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张临床表现体征•肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。•肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音•APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。实验室检查•动脉血气分析•血浆D-二聚体•心电图•超声心动图•胸部X线平片•核素肺通气/灌注显像(V/Qscan)•CT肺动脉造影（CTPA）•静脉加压超声(CUS)•磁共振肺动脉造影（MDCT）•肺动脉造影（CTPA）•下肢深静脉检查确诊手段实验室检查•血浆D-二聚体：敏感度达92%～100%，特异度仅为40%～43%。血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。•D-二聚体若低于500μg/L可排除APTED。D-二聚体的特异性随年龄增长而降低，80岁以上患者降至约10％。年龄校正的临界值（50岁以上年龄×10μg/L）在保持敏感度的同时，使特异性从34％-46％增加到97％以上。使用年龄校正的D二聚体临界值，代替以往的标准500μg/L临界值，排除PE的可能性由6.4%升至29.7%，没有其他假阴性发现•高度可疑APTE的患者不主张做此检查，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除APTE，均需进行CT肺动脉造影等重要评价检查。实验室检查•动脉血气分析•是诊断APTE的筛选性指标。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒。•值得注意的是，血气分析的检测指标不具有特异性，据统计，约20%确诊为APTE的患者血气分析结果正常。－V4导T波倒置V1V3V2V4实验室检查•胸部X线平片：•异常率约占80%。–肺血管纹理变细、稀疏或消失–肺野局部浸润影–以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)–患侧膈肌抬高–胸腔积液–右下肺动脉干增宽或伴截断征–肺动脉段膨隆–右心室增大实验室检查•超声心动图：•直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE，可明确诊断。•间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。实验室检查•CT肺动脉造影：•直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影•间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等实验室检查•CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为90%，特异性为78%～100%。•低危患者如果CT结果正常，即可排除PTE。•高危患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。实验室检查•放射性核素肺通气灌注扫描•典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布的灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下动脉血栓栓塞中具有特殊的意义。实验室检查•肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病等均可造成局部血流通气失调，因此单凭此项检查可能造成误诊。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、肺动脉CT造影相结合，可大大提高诊断的特异度和敏感度。实验室检查•磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气下(20秒内)完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区。