襄阳市“4·14”重大火灾事故调查报告

襄阳市“4·14”重大火灾事故调查报告发布处室：湖北省安监局安全监督管理二处发布时间：2013-10-102013年4月14日5时40分许，襄阳市樊城区前进路158号迅驰星空网络会所发生火灾，建筑物过火面积510㎡，造成14人死亡，47人受伤，直接经济损失达1051.78万元。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，2013年4月15日，在襄阳市成立了省政府襄阳市“4·14”重大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省文化厅、省工商局等单位参加，邀请省检察院派员参加事故调查工作。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过。2013年4月14日5时40分许，襄阳市前进路158号襄阳迅驰星空网络会所(以下简称“迅驰网吧”)包房区东南侧包房一的吊顶内因电气线路短路引起电线的绝缘层等可燃物发生缓慢燃烧，烟气通过吊顶内的孔洞向迅驰网吧西侧各房间蔓延。上网人员高琼分别于5时50分许、6时07分许在北侧的卫生间、收银台闻到了塑料燃烧的味道，卫生间内的味道较重，但未看到烟、火，离开迅驰网吧时也没有发现异常。因包房内无人，火情一直没有被发现。6时41分许，火先从包房的东南角突破，引燃其下方的沙发、布帘等物品。6时42分至44分有39人陆续从北侧大门离开迅驰网吧，期间无人报警，也无人呼喊。6时46分许，二层最后逃生的一名上网人员从窗口跳出，此时大厅屋顶彩钢板内的聚苯乙稀泡沫板被引燃，东、西两侧的窗口及北侧的通风口冒出大量浓烟。6时47分，正在一层餐厅上班的服务员庹凤芝看到二层迅驰网吧浓烟滚滚，东侧的彩钢板顶棚在燃烧，即拔打119电话报警。火灾迅速蔓延并形成大面积立体燃烧。火灾导致在酒店住宿或娱乐的人员共14人死亡（其中，3人跳楼当场死亡，7人窒息死亡，4人在医院经抢救无效死亡）、47人受伤，一景城市花园酒店、迅驰网吧设施严重受损。（二）事故应急处置情况。襄阳市公安消防支队指挥中心接到报警后，先后调集特勤一中队、樊东中队、樊西中队、襄城中队、特勤二中队、襄州中队共6个消防中队、1个战勤保障大队，16台消防车、126名官兵到场灭火救人。6时57分，第一台消防车到场后发现，二楼迅驰网吧全部处于猛烈燃烧状态，火势已从西侧4个窗口向外翻卷,三楼以上多间客房浓烟向外翻滚，4间客房、走廊及四楼、五楼部分走廊出现明火，整栋建筑内部已充满浓烟，各楼层房间窗口均有被困人员呼救。根据火场情况，现场指挥员采取“救人与灭火同步展开、内攻与外攻结合”的技战术措施，利用拉梯与挂钩梯联用方式在北面和东面开辟3个救生通道从外部窗口救人，通过西侧、东侧和东南角3部楼梯深入内部疏散、搜寻被困人员，利用云梯车在南侧直接靠近窗口救人，前后开辟7个救生通道，从火场中营救被困人员40人，疏散被困人员28人。同时，在东、南、西、北四个方向铺设6条水带干线，设置9支水枪、1门水炮，深入建筑内部强攻近战，全力控制火势，阻止火势蔓延。8时48分，明火基本扑灭。9时30分，现场清理完毕。事故发生后，省政府立即启动火灾事故应急救援预案。省委书记李鸿忠迅速作出重要指示，要求襄阳市委、市政府尽全力抢救伤员，最大限度减少死亡，周密细致做好善后处理工作。要立即成立事故调查组，查找事故原因，依法追究事故责任人，并举一反三，整改安全隐患。省委副书记、省长王国生第一时间赶赴现场指导事故应急救援和善后处理工作。国家安监总局、公安部消防局派员到现场指导督办。襄阳市委、市政府、市直有关部门第一时间赶赴现场，开展抢救伤员、应急救援工作。襄阳市政府迅速成立由市区领导牵头的善后工作指挥部，组织对伤者进行全力抢救，对死者家属采取“一对一”包保的工作方式做好善后处置工作。2013年4月22日，14名死者的善后处置工作结束，47名伤者病情稳定好转，社会秩序总体平稳。二、基本情况（一）事故房屋基本情况。1.事故房屋权属及结构情况。襄阳市前进路158号共有三栋楼房，属中铁七局集团有限公司所有。起火建筑为其中一栋靠西北边呈“L”型的建筑。该建筑东面为停车场，南面为居民楼及一景城市花园酒店香榭楼，西面临前进路，北面为泰然新城小区。“L”型建筑的长边靠西，短边靠北，开口向东南。该建筑主体为五层，局部六层，建筑高度19.8米，占地面积947㎡，建筑面积4044㎡，砖混结构，二级耐火等级。起火建筑的“L”型长边一层为8间临街商铺及酒店大堂，二层为网吧、娱乐室、办公室、仓库、配电室，三至六层为酒店客房；“L”型短边一、二层为食尚坊餐厅，三至五层为酒店客房。2.事故房屋租赁情况。该建筑所有权人为中铁七局集团有限公司，由其下属的第四工程有限公司（以下简称“中铁七局四公司”）负责管理。2008年10月，中铁七局四公司将其出租给一景酒店管理有限公司用于旅馆业经营，开设一景城市花园酒店。配电、消防、给排水等有关设施按当时状况一并租赁，但要求酒店办理相关手续后方能使用。合同约定房屋不能转租，对于消防责任没有明确约定。在酒店装修改造中，新增消防设施皆由一景酒店管理有限公司投资安装。2009年12月，一景酒店管理有限公司违背合同约定，将“部分房屋”转租给徐苏开网吧。配电、消防、给排水等有关设施按当时状况一并租赁给网吧使用，但同样要求网吧办理相关手续后方能使用，并承诺遵守国家的法律法规和襄樊市有关规定。合同中租赁的具体范围未明确，只用“部分房屋”代替，而网吧在L型长边的一层屋顶平台上搭建的第二层大厅（实测面积205㎡）未明确租赁、改建、使用关系及管理责任。3.事故房屋消防设施情况。一景城市花园酒店内设置有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统、消防广播、声光报警器、防火卷帘等建筑消防设施；配置了32具应急照明灯，28具疏散指示标志，80具4KG干粉灭火器等消防器材。消防供水由12m3的屋顶水箱、160m3消防水池及消防水泵组成，消防水泵包括消火栓泵和消防喷淋泵各2台（分别为一主一备）。2009年12月28日，樊城区公安消防大队核发了消防安全检查合格证。事故发生时自动喷水灭火系统处于手动状态。网吧未与酒店一起设置火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统等消防设施。仅配置了干粉灭火器、应急照明灯、疏散指示标志等消防器材。2010年2月8日，樊城区公安消防大队核发了消防安全检查合格证。（二）事故相关单位基本情况。1.一景酒店管理有限公司。一景酒店管理有限公司2005年6月8日在襄阳市工商行政管理局登记注册，办理企业法人营业执照，工商注册号为420600000143017，住所为襄阳市前进路与三元路交汇处，成立时注册资金200万元，由刘涛和李向东按60%、40%的比例共同出资，法定代表人为刘涛。经营范围为饮食服务、住宿、美容美发、洗浴服务、日用百货销售、票务代理、酒店管理及相关技术咨询服务、企业营销策划咨询服务。2011年12月19日公司注册资本变更为1000万元，出资比例不变。该公司下设3个酒店，分别是一景城市花园酒店（即受灾酒店）、一景快捷酒店和一景假日酒店。公司章程明确不设董事会和监事会，只设一名执行董事和一名监事。公司执行董事、经理刘涛负责公司全面工作；股东、监事李向东负责日常业务运作。2.一景城市花园酒店。一景城市花园酒店于2010年6月13日在襄阳市工商行政管理局登记注册，工商注册号420600000174056，营业场所为襄阳市樊城区前进路158号，负责人为刘涛。经营范围为住宿、公共浴池、中型餐馆餐饮服务。酒店为外廊式建筑，共有客房58间，其中三至五层各有18间，六层有4间。走道和客房的地面铺有地毯，墙面均贴墙纸，顶部为轻钢龙骨石膏板吊顶，吊顶内相互连通。客房均为木质房门，电视机背景墙的墙面有部分木质装修材料，每间房内均有铝合金玻璃窗。走道的外墙上装有铝合金玻璃窗，“L”型短边（北）的房间外墙窗户安装有不可开启的金属防盗网。3.迅驰网吧。“迅驰星空网络会所”由“阿炳网吧”变更而来。2009年4月10日，经原襄阳市文化市场管理办公室审核，为其核发了网络文化经营许可证，编号为42FA00190，单位名称由“阿炳网吧”变更为“迅驰星空网络会所”。经营范围为计算机上网服务，核准的电脑台数为100台（发生事故时该网吧共有电脑148台）。2010年3月29日，徐苏在襄樊市工商行政管理局樊城分局登记注册，办理个人独资企业营业执照，注册号为420606000002008，企业住所为樊城区前进路158号，法定代表人徐苏，日常管理工作由店长负责，发生事故时店长为彭晨。迅驰网吧总建筑面积为396.74㎡，分为大厅区和包厢区，中间以走道分隔。大厅区在走道东侧，是在二楼露天平台上搭建的违法建筑，采用钢架搭建，建筑面积205平方米，屋顶为彩钢夹芯板，大厅东侧为玻璃外墙并装有窗帘。包厢区在走道西侧，为砖混结构，内设包房、2间竞技场、机房和卡座，均未设门。其中包房被走道和隔墙分为南、北、东、西四个部分，分别为东南侧的包一、西南侧的包二、西北侧的包三、东北侧的休息区，入口设在休息区；隔断采用轻钢龙骨、双面贴石膏板。经调查，迅驰网吧为24小时营业。4.中铁七局四公司。中铁七局四公司于2008年8月20日由武汉市工商行政管理局登记注册，注册号为420100000103431，住所为武汉市东湖开发区茅店山西路2号，注册资本为1亿元，法定代表人为李秉林。经营范围为铁路、公路、城市轨道交通、市政公用、管道、桥梁、隧道、水利水电、房屋建筑工程施工，房屋、机械及场地租赁。作为火灾房屋的管理方，日常管理工作实际由下属部门襄阳劳务中心承担。三、事故原因、责任认定及事故性质（一）事故原因。经过调查组的现场勘查、调查走访、技术鉴定和综合分析，排除人为放火、遗留火种等原因引起火灾，认定火灾原因为二层网迅驰吧包房区东南侧包房一，即包房区南墙往北0至3.5米、东面玻璃隔墙往西0至3米范围的吊顶内电气线路短路引燃周围可燃物引发火灾。（二）责任认定。1．一景酒店管理有限公司及其一景城市花园酒店安全生产主体责任落实不到位。一景酒店管理有限公司及其一景城市花园酒店消防安全制度和消防安全责任不落实；对员工的消防安全教育培训不到位；固定消防设施作用未发挥；火灾发生后组织疏散不力。一景酒店管理有限公司及其一景城市花园酒店对事故发生负有主要责任。该公司执行董事、经理刘涛，股东、监事李向东对事故发生负有主要领导责任。2．迅驰网吧安全生产主体责任落实不到位。迅驰网吧消防安全制度、用火用电操作规程及灭火和应急疏散预案缺失；违章搭建、违规使用装修材料，存在重大火灾隐患；消防安全责任不明确，日常管理不到位。迅驰网吧对事故发生负有主要责任。迅驰网吧法定代表人徐苏、合伙人陈云、时任店长彭晨对事故发生负有主要领导责任，当班网管程潜、收银员李杨对事故发生负有直接责任。3．中铁七局四公司安全生产主体责任落实不力。中铁七局四公司未按照租赁合同的要求及时有效阻止一景酒店的转租和违章搭建行为，资产安全监管责任落实不力。中铁七局四公司对事故发生负有重要责任。该公司时任总会计师、工会主席熊传荣，劳务中心主任李国平对事故发生负有重要领导责任。4．襄阳市文化管理部门违规审批，履行日常监管职责不力。（1）襄阳市文化新闻出版局在办理迅驰网吧变更登记时（“阿炳网吧”变更为“迅驰星空网络会所”），未发现并制止违规交易行为；违规为迅驰网吧颁发网络文化经营许可证；对超时经营未及时研究；对迅驰网吧日常监管不到位。（2）襄阳市文化新闻出版局内部管理职责不清，分工不明，管理混乱，迅驰网吧法定代表人、名称、营业场所变更档案资料缺失。（3）襄阳市文化市场综合执法支队对迅驰网吧超时、超规模经营监管不到位。襄阳市文化新闻出版局、襄阳市文化市场综