中国糖尿病药物注射技术指南(2016年版)

中华糖尿病杂志2017年2月第9卷第2期ChinJDiabetesMellitus，February2017,Vol.9,No.2·79··指南与共识·中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）纪立农郭晓蕙黄金姬秋和贾伟平李玲陆菊明单忠艳孙子林田浩明翁建平邢秋玲袁莉章秋张明霞周智广朱大龙邹大进中华糖尿病杂志指南与共识编写委员会序根据2010年全国性糖尿病流行病学调查情况汇总，中国18岁以上成人糖尿病估测患病率为11.6%，而接受治疗的糖尿病患者仅有25.8%，其中能够达到有效血糖控制的患者仅约39.7%[1]。可见，我国糖尿病患病率虽高，但血糖达标率却较低。尽管有众多因素影响血糖达标，但即使是已使用胰岛素治疗后3个月及6个月的患者其血糖达标率也仅有36.2%及39.9%[2]，而患者对胰岛素注射技术掌握不到位可能是重要原因之一。胰岛素治疗是实现良好血糖控制的重要手段之一。胰岛素注射装置、注射技术是使用胰岛素治疗的重要环节。“2014-2015全球糖尿病患者胰岛素注射技术调查问卷”是第三次全球糖尿病患者胰岛素注射技术近况调查。该研究从2014年2月持续到2015年6月，共纳入来自41个国家的13298例患者，其中包括3853例中国大陆患者，100例中国台湾患者。调查结果显示，全球范围内，不规范注射现象普遍存在，而我国糖尿病患者的注射现状更是不容乐观。与第二次注射技术调查相比，包括注射部位轮换不规范、注射笔用针头的重复使用、注射时手法错误及患者教育不充分等现象依然存在。这些问题影响了胰岛素治疗的效果，从而导致部分患者血糖控制不达标。另一方面，在我国，即使是医务人员，对于胰岛素注射技术对血糖控制影响的认识也有限；对于如何规范胰岛素注射，中国的医护工作者和患者在认识上还有较多不足之处。幸运的是，目前注射技术在糖尿病管理中的重要作用越来越受到全球糖尿病专家的关注。2015年10月，我有幸参加了在罗马召开的注射与治疗专家推荐论坛，与来自全球54个国家的183名专家共同讨论制订了《胰岛素注射与输注新推荐》[3]，大会围绕在解剖学、生理学、病理学、心理学和注射技术等方面展开讨论。大会中指出最短针头长度（目前4mm的笔用针头和6mm注射器针头）安全有效并可减少患者痛苦，应一线选择；患者在注射时应避免肌内注射，尤其在使用长效胰岛素时，如果发生肌内注射易导致严重的低血糖；皮下脂肪增生是治疗的常见并发症，会使胰岛素的吸收异常，应避免注射和输注至此部位，而应轮换至正常皮肤组织处注射。应注意胰岛素注射前心理因素的影响；还应避免使用锐器处置不当造成的血源性感染的风险等等。大会上确定的这些新的推荐会使糖尿病患者得到更有效的治疗，并降低治疗成本。目前该推荐全文已被MayoClinicProceedings杂志接收，与上一版推荐相比，增加了较多的循证医学证据，客观地从各个角度讨论和阐述注射技术，使规范注射更有章可循。2011年中华医学会糖尿病学分会首次组织全国糖尿病学专家制定了第一版《中国糖尿病药物注射技术指南》，指南从医护人员的职责、注射前的心理准备、注射药物、注射装置、注射技术、皮下脂肪增生与其他并发症等方面进行了指导性的规范。随着全球及中国循证医学证据的增加，中华医学会糖尿病学分会于今年对其进行第二次修订，较第一版增加了较多中国研究数据及随着技术推进逐渐发展的更新的更全面的建议，旨在为我国广大专业医护人员提供注射技术规范，使广大中国患者受益。中华医学会糖尿病学分会名誉主任委员国际糖尿病联盟西太区候任主席纪立农2016年9月8日DOI:10.3760/cma.j.issn.1674⁃5809.2017.02.005作者单位：100044北京大学人民医院（纪立农、张明霞）；北京大学第一医院（郭晓蕙）；中南大学湘雅二医院（黄金、周智广）；第四军医大学西京医院（姬秋和）；上海交通大学医学院附属第六人民医院（贾伟平）；中国医科大学附属盛京医院（李玲）；解放军总医院（陆菊明）；中国医科大学第一附属医院（单忠艳）；东南大学附属中大医院（孙子林）；四川大学华西医院（田浩明、袁莉）；中山大学附属第三医院（翁建平）；天津医科大学代谢病医院（邢秋玲）；安徽医科大学第一附属医院（章秋）；南京大学医学院附属鼓楼医院（朱大龙）；第二军医大学长海医院（邹大进）通信作者：郭晓蕙，Email:[e-mail]·80·中华糖尿病杂志2017年2月第9卷第2期ChinJDiabetesMellitus，February2017,Vol.9,No.2本指南推荐意见采取等级标准本指南中对每一条推荐意见的推荐强度采用以下等级：A.强烈推荐；B.推荐；C.尚未决定的问题。对于科学证据的支持程度采用以下标准：1.至少有一项随机、对照研究；2.至少有一项非随机（或非对照或流行病学）研究；3.以大量患者经验为基础的专家共识。部分推荐意见缺乏临床试验证据，但是具有显著并令人信服的临床经验，则该部分被命名为“观察结果”，而未对这些推荐意见进行分级。医护人员的职责随着越来越多的注射药物和注射装置应用于糖尿病的治疗，如何指导患者掌握正确的注射技术，获得最佳治疗效果，是广大糖尿病医护人员亟待解决的问题[4-10]。医护人员在优化糖尿病治疗药物和注射装置的使用中起着至关重要的作用。医护人员的主要职责包括指导患者及其他提供医疗服务者如何正确注射，解决患者在注射时，尤其在注射治疗的起始阶段所面临的诸多心理障碍；医护人员必须了解注射部位的解剖结构，确保患者将药物始终注射到皮下组织，避免肌内注射，且不出现漏液/返流或其他并发症；此外，医护人员必须掌握不同注射药物在不同人体组织的吸收特征。对于所有新诊断的患者，应了解其营养和心理需求并进行评估，教会其糖尿病患者所需要的生存技能，包括饮食运动药物治疗等，通过个体化治疗教育帮助其达到治疗目标。对于有以下情况的病程较长的患者：之前接受的教育有限、治疗方案发生改变、糖化血红蛋白（HbA1c）不达标、出现不能解释的高或低血糖、有怀孕计划、有体重担忧等，应全面评估其自我管理能力，帮助其发现问题解决问题，重新审查治疗目标，以达到适应改变、预防并发症的目的。对于新发并发症的患者，应帮助其认识健康状况的改变、新出现的并发症等，了解患者是否有焦虑或沮丧的心理及其基本生活需求的改变。帮助患者识别可能影响自我管理的因素；与患者讨论并发症，帮助其了解并发症并提供支持教育，建立个体化策略以达到适应新的并发症并且成功的管理并发症的目的。注射前的心理准备通常，糖尿病患者会对胰岛素注射存在一定程度的心理障碍，如焦虑、恐惧等。因此，在注射胰岛素前，应进行适当的心理疏导，帮助患者克服心理障碍，或使用隐针设备来注射。（一）儿童儿童是指从出生到青春期开始的阶段，学龄前儿童（或幼童是指2～6岁儿童），学龄期儿童是指7～13岁的儿童，下同。由于早先预防接种带来的疼痛经历和一些关于注射的社会负面信息，儿童（及其父母）在开始胰岛素治疗时，通常会产生焦虑[11]。此外，医护人员及患儿父母的焦虑情绪也会传递给孩子。因此，在确诊为糖尿病时，可让儿童和父母自行注射生理盐水、胰岛素稀释溶液或一个单位的胰岛素，让他们意识到注射其实是无痛（或相对而言并不痛），这样能够显著减轻其焦虑和恐惧[12-13]。推荐：1.对于年幼患儿，可通过分散其注意力或采用游戏疗法（如打针时给毛绒玩具）等来帮助其消除心理障碍。对于年龄较大的患儿，采用认知行为疗法的效果较好[13]。A22.认知行为疗法包括放松训练、引导式图像、分级暴露、积极地行为演练、模拟与强化和激励计划[13]。A23.儿童对于疼痛的阈值较成人低，有时感到不适但不会表达注射时的感受，因此医护人员应主动询问其注射时是否感到疼痛[12]。A24.在注射治疗初期，采用留置导管及注射端口可减少患儿对注射的恐惧和注射相关疼痛，也有利于改善其对每日多次注射方案的依从性[14-18]。B15.通常让父母和患儿给他们自己进行一次模拟注射会显著减低他们的恐惧及焦虑。他们常会惊讶于注射基本是无痛的。A26.儿童在强烈身体抵抗的情况下，最好不要注射，以免发生断针等风险，等情绪稳定后再注射。C3（二）青少年许多从青春期开始到18岁的青少年患者对胰岛素注射有抵触，他们大多不愿意在同龄人面前注射。在青少年患者中，遗漏注射的现象较为严重。尽管遗漏注射有时源于同龄人的压力、抵触情绪和惧怕疼痛等，但通常是因为单纯的遗忘[11]。此外，有部分青少年患者尤其是女孩，为控制体重经常遗漏注射，医护人员也应对此有所了解。对于血糖控制较差的人群，皮下脂肪增生便是一种无声的、常被忽略的因素。若发现无法解释的低血糖事件和(或)血糖变化，应使用系统的方法来寻找原因，之后才能归因于年轻人血糖管理不恰当。同时，需要考虑认知、误解、失忆等因素。推荐：1.要告知青少年患者，糖尿病患者很难做到始终完美地控制血糖，偶尔的遗漏并不代表治疗失败；任何提高青少年患者调节能力的方法（如在周末或节假日等特殊时期，可制定较为灵活的注射时间表），均可取得积极的效果。A32.当出现胰岛素注射剂量与血糖控制水平不一致或患者体重无故下降时，应考虑是否遗漏注射；鼓励所有患者（尤其是青少年），主动表达出自己对注射的感受，特别是当其因注射治疗感到灰心，或是内心发生激烈的思想斗争时。A33.为青少年患者制定治疗方案时，应尽可能地适应其生活方式。包括基础胰岛素治疗，碳水化合物的计算，胰岛中华糖尿病杂志2017年2月第9卷第2期ChinJDiabetesMellitus，February2017,Vol.9,No.2·81·素注射笔和胰岛素泵的使用。A3（三）成人目前，“心理性胰岛素抵抗”（存在患者和医护人员双方）正日益成为人们所关注的热点问题[19-24]。成年患者中，真正存在注射笔用针头恐惧症（晕针）的人非常少，但在胰岛素注射初期，多数患者会对注射产生焦虑[19-20]。因此，在患者被确诊糖尿病时，医护人员可先给患者演示生理盐水或胰岛素稀释液的自我注射方法，然后再让患者自行注射，这样可缓解其对注射治疗的恐惧感。然而，即使是那些长期接受胰岛素注射的患者，也可能对注射治疗存在一定程度的厌恶和反感[21-22]。（四）老年人一些老年患者由于对胰岛素注射有误解，认为胰岛素是“危险的”，可能导致低血糖或体重增加，或者不想依赖胰岛素而惧怕注射。部分患者也反映在自我注射时会感到焦虑。而在他们学会正确的胰岛素注射方法后，便会意识到注射痛实际远小于测血糖时的疼痛。尽管如此，在他们心中，注射胰岛素依然意味着糖尿病病情恶化，或者之前疾病管理是失败的。推荐：1.对于1型糖尿病患者，首选胰岛素治疗。对于新诊断2型糖尿病患者，应就糖尿病的疾病进展向患者详细讲解，说明使用胰岛素来辅助口服降糖药物改善血糖控制是血糖管理的一部分，接受胰岛素治疗并不意味着治疗失败[23，25-26]，为患者将来接受胰岛素治疗做好心理准备[23]。A32.处理患者的担忧情绪时，要表现出同情。当开始新药物治疗，尤其是开始注射治疗时，医护人员应研究治疗过程中患者的担忧和治疗中的障碍，帮助患者认识到焦虑是正常现象。A23.医护人员需要经常向患者强调良好的血糖管理能带来短期和长期益处。当进行胰岛素治疗时，其健康状况及幸福感均可得到全面改善。其要点是：“你将远离尿频，睡得更香。你将有更加饱满的精力及更广阔的视野。”为达到良好的血糖控制目标，应为患者寻找合适的联合治疗方案，而非一味减少治疗药物的种类[24，27]。A34.医护人员可通过患者教育，使患者确信胰岛素不仅可提高生活质量，还能延长生命[24]。A25.医护人员应加强自身对于胰岛素治疗的认识，面对患者时避免使用一些不恰当的用语，以防止将一些关于胰岛素治疗的错误认识，不经意地传递给患者[25-26]。A36.与其他年龄组一样，在成年糖尿病患者中，与胰岛素专用注射器相比，使用胰岛素注射笔更具有心理优势[24，28-30]。A27.所有年龄段的患者都应该确信这是一个学习的过程，医护工作者都会在各个阶段提供帮助。其要旨是：“你不是一个人，我们在此帮助你；我们会