麻醉前准备与风险评估

玉林市第三人民医院麻醉科李宗华麻醉前准备与风险评估2016年10月8日麻醉科业务简介临床麻醉危重症抢救生命急救与复苏疼痛治疗临床麻醉方式1）全麻：插管全麻、静脉全麻、吸入全麻、复合全麻。2）椎管内麻醉：连续硬膜外麻醉、腰麻、腰-硬联合麻醉、骶管麻醉。3）神经阻滞麻醉：颈丛N、臂丛N、正中N、坐骨N、肋间N等。麻醉科业务简介----特色业务麻醉科业务简介特色业务1）产科分娩镇痛：2014年03月25日，玉林市第二家医院开展，目前已超千例经验。2）妇科门诊无痛手术：（人流术、取/放节育环术、输卵管造影术、清宫术、诊刮术、宫颈病变LEEP刀等）。麻醉科业务简介特色业务：3）胃肠镜室：无痛胃肠镜检查与治疗。4）泌尿科：无痛膀胱镜、输尿管镜检查治疗。5）术后镇痛（PCA）：PCEA、PCIA、PCNA。麻醉前准备与风险评估麻醉与手术都存在风险！风险来自于各个方面！如何看待麻醉与手术风险？手术有大小，麻醉无大小术前怎样对病人进行评估？怎样使病人的风险最小？麻醉有无禁忌？为什么有人说麻醉无禁忌？麻醉和手术的风险因素★麻醉与手术的风险来自于病人、麻醉和手术三方面★这三方面的因素不可等量齐观，它们之间还有辩证的消长关系。围术期风险评估了解患者情况区分可控因素（患者术前病理生理状况、医疗团队人员及设备情况、治疗方案选择）采取恰当措施优化患者状况降低患者风险病人方面的因素★包括患者病情的严重性以及病人对手术麻醉的耐受能力。预测术后发病率、死亡率的因素：1）ASA分级＞32）心衰3）心脏危险因素计分高4）有肺部疾患5）X线肯定肺有异常6）心电图异常ASA分级一级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变。二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段。三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段。四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段。五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。病人方面因素★老年人风险因素包括：1）并存三种以上疾病、2）ASA三级以上或急诊手术、3）6个月内有心梗或脑卒中史、4）手术时间长（＞2h）、5）失血量预计超1000ml。高龄是术后出现认知功能障碍的突出危险因素。术前并存脑血管疾病是发生认知功能障碍的危险因素。手术方面的因素★风险主要是手术的复杂性与创伤程度。包括：1）生命重要器官的手术、2）急诊手术、3）估计失血量大的手术、4）对生理功能干扰剧烈的手术、5）新开展的手术、6）临时改变手术方式等。麻醉方面的因素包括：1、麻醉药品的高风险、2、麻醉前评估失误、3、临时改变麻醉方式、4、急诊手术麻醉、5、麻醉者缺乏相应的经验与技术水平、6、缺乏必备的设备与药品供应等可靠保障。麻醉方面因素4“H”低血容量、低血压、低氧血症、通气不足。3“I”准备不足、观察不细、对危象处理不当。2“A”气道梗阻、误吸。1“O”药物过量。麻醉前准备目的与任务目的：使病人在精神和体格两方面均处于可能达到的“最佳状态”，以增强病人对手术与麻醉的耐受力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外和不良事件的发生，减少麻醉并发症。任务：1、首要任务是做好病人体格与精神方面的准备2、给予病人恰当的术前药物3、做好麻醉用具，设备、监测仪器和药品的准备（含抢救药品）☆尽管麻醉本身很重要，施行麻醉需具备高度的技巧和良好的判断及处理能力。但在相当大的程度上，麻醉前准备的质量如何决定着麻醉与手术的结果是否满意。良好的麻醉前或术前准备，需麻醉医生与手术医生通力合作完成。体格与精神准备体格准备1、改善营养、纠正贫血、低蛋白血症；纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡；停止吸烟，改善肺功能。2、纠正紊乱的生理功能与治疗并存疾病。应根据其轻、重、缓、急精心做好准备。重视肥胖所带来的不利因素Hb要求成人：≥80g/l＜3月：≥100g/l＞3月：≥90g/l高龄，冠心病≥100g/lHb过高者分析原因采取放血或血液稀释以改善微循环和避免梗死。Hct保持在30~35%有利于氧释放体格与精神准备吸烟风险停止吸烟12~24h，CO和尼古丁水平下降至正常；2~3天，支气管纤毛功能提高；6~8周，术后呼吸系统并发症显著降低。痰量增多，气道高反应性，增加动脉栓塞风险，吸烟产生的CO降低氧供，尼古丁增加心率并导致外周血管收缩……慢阻肺戒烟6~8周，肺心病宜降低肺动脉压维护心功能，评估为困难气道做好充分准备。呼吸系统气道炎症取消手术指征：1）发热+咳嗽2）发热+黄绿鼻涕3）T＞38.3℃★对肺功能差者，估计术后发生呼吸功能不全或并发症发生率高的病人，对围术期的呼吸管理做好充分准备。呼吸机：上机的目的在于脱机。手术的目的不是手术本身，在于病人能度过手术关而康复。手术过后要让病人能度过呼吸功能障碍关。术后肺部并发症★是围术期死亡的第二大原因，危险因素有：肺功能损害程度慢性肺疾病并存中重度肺功能不全，行胸部或上腹部手术者吸烟史哮喘史支气管肺部并发症PaO2＜60mmHg、PaCO2＞45mmHg肺功能检查（PFT）★PFT对吸烟及有肺部疾病者不建议做为常规检查，多数情况、病史、听诊、胸片对制定麻醉计划已足够。★严重阻塞性肺病，有肺部疾病但需行上腹部手术或其他时间长、范围广的手术患者，行PFT可帮助判断麻醉后苏醒或撤除麻醉机或调整手术方式。客观指标：★术后呼吸功能不全的因素：肺活量＜预计值60%；通气储备＜70%；FEV1.0/FVC%＜60%或50%；FVC＜15ml/kg。★最大自主通气量：MVV=预计值50~60%手术安全；MVV＜预计值50%手术有风险；MVV＜预计值30%手术禁忌。心血管系统1、主要危险因素：充血性心衰；不稳定型心绞痛；陈旧性心梗（＜6个月）；高血压；心律失常；曾接受过心脏手术。根据病人的具体情况进行麻醉前准备，最关键的是改善心功能，适当控制心律失常，某些病人要做好电复律、电除颤准备。有些则需安装起搏器或做好心脏起搏准备。2、次要危险因素：糖尿病；吸烟；高脂血症；肥胖；高龄。对次要危险因素也要在术前尽可能得到控制或调整至可能的最佳状态。临床多见后先性心脏病病人行非心脏手术。心功能简单分级级别屏气试验临床表现意义麻醉耐受力Ⅰ级＞30s能耐受日常体力活动。活动后无心慌、气短等不适心功能正常良好Ⅱ级20~30s对日常体力活动有一定的不适感，往往自行控制或限制活动量，不能做跑步或用力工作心功能稍差如处理正确，适宜，耐受良好Ⅲ级10~20s轻度或一般体力活动后有明显不适，心悸气促明显，只能胜任极轻微的体力活动或静息心功能不全术前充分准备，避免增加心脏负担Ⅳ级＜10s不能耐受任何体力活动，静息也感气促，不能平卧，端坐呼吸，有心动过速等表现。心功能衰竭极差，一般推迟手术NYHA心功能评分级别功能状态客观评分Ⅰ级患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳，心悸、气喘或心绞痛。A级：无心血管病的客观证据Ⅱ级心脏病患者的体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳，心悸，气喘，心绞痛B级：有轻微心血管病的客观证据Ⅲ级心脏病患者体力活动明显受限。休息时无症状，但小于一般体力活动引起过度疲劳，心悸，气喘，心绞痛C级：有中度心血管病的客观证据Ⅳ级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息时也出现心衰症状，体力活动后加重D级：有重度心血管病的客观证据Goldman心脏高危因素计分表年龄大于70岁10分全身情况差：PaO2＜60mmHg或PaCO2＞50mmHg，血钾＜3mmol/L，□HCO3＜29mmol/L，BUN＞50mg/dl，Cr＞3mg/dl，慢性肝病或SGOT升高。3分6个月内有心梗5分S3奔马律和颈V怒张11分重度主动脉狭窄3分ECG示非窦性心律或房性早搏7分室性早搏5次/分7分腹腔/胸腔/腹主动脉手术3分急症手术4分1级：0~5分，死亡率0.2%；2级：6~12分，死亡率为2%；3级：13~25分，死亡率为21%，4级：26分，死亡率56%。4级以上只能施行急救手术相关术前准备—心律失常病窦引起的心动过缓：异丙肾和心脏起搏。室上速：病因治疗，控制急性发作，药物预防。一过性或偶发室早或房早：多无影响，年龄40岁以上与体力活动有关，多有器质性心脏病；病因治疗，一般不影响麻醉实施。频发室早5次/分以上或二联律、三联律或成对出现或为多源性，R-ON-T，易演变为室速或室颤。待治疗好转后再择期手术。房颤：麻醉前宜将心率控制在80次/分左右，不超100次/分。阵发性室性心动过速：病理性质，器质性心脏病，药物治疗，电复律，电除颤准备。心律失常传导阻滞：右束支：多属良性一般无弥漫性心肌病变左束支：一般多提示有弥漫性尽肌损害，但一般麻醉中并不因此而产生血流动力学的紊乱。特别是左后分支阻滞，提示病变较重。双分支阻滞，可能出现三分支阻滞或发展成完全性AVB，宜进行心脏起搏准备而不能单凭药物。房室传导阻滞（AVB）Ⅰ度-AVB：一般不增加麻醉方面的困难；Ⅱ度-AVB1：（莫氏Ⅰ型）多见，较少引起症状；Ⅱ度-AVB2：（莫氏Ⅱ型）几乎均属器质性病变，易引起血流动力学紊乱和阿斯综合症，宜防止转变成更严重的心律失常。莫氏Ⅱ型和心率小于50的莫氏Ⅰ型，宜有心脏起搏准备。Ⅲ度-AVB：安装起搏器或做好心脏起搏准备。心肌缺血心梗：传统观点6个月以上，最新观点为30天以内为最高危。30天以上根据具体情况而定（病人情况，运动耐量，手术缓急）心绞痛：不稳定型心绞痛，近期有发作，ECG有心肌缺血表现，危险大。心脏扩大：心脏明显扩大，心胸比大于0.7，视为高危；左心肥厚与术后死亡率间无明显关系；肥厚性心肌病危险性大（一般有左室流出道梗阻，心肌缺血）。心衰2个月内有充血性心衰以及正处于心衰中的病人，不宜行择期手术。有的手术本身就是为了改善心衰（如心衰的妊高症患者）对术前服用麻黄属药物以增加体力的患者，术前宜停药24小时。麻黄碱兴奋交感神经，易致心律失常，心肌梗死，脑卒中等。高血压高血压病人应对其病期，发展情况，目前高血压程度，有无脏器受累及严重程度，并存疾病及治疗情况作出评估。对需要药物治疗的高血压病人术前应将血压控制在适当的水平，择期手术应在高血压得到控制后施行。对多年的高血压，应缓慢平稳降压，不要求很快降至正常。降压目标（WHO）：中青年＜130/85mmHg；老年人＜140/90mmHg；糖尿病合并高血压130/80mmHg以下。最低可接受的血压水平：收缩压＜150mmHg舒张压＜90mmHg无特殊原因，抗高血压药在麻醉前继续服用。麻醉医生考虑的不是高血压本身，而是高血压的继发性脏器功能损害是否严重。围术期高血压风险在24~48小时内逐渐降低血压。预防靶器官功能损害。未治疗或血压控制不平稳：围术期易出现血流动力学不稳定（包括高/低血压），影响重要器官血供与氧供平衡。术中术后出现心肌缺血导致缺血性心脏不利事件（不稳定型心绞痛、非致命性心肌梗塞、心源性死亡等）有明显相关性。舒张压严重升高（＞120mmHg）的病人术中心律失常和心血管缺血事件发生率较高。中重度高血压患者应推迟手术和麻醉，使升高的血压得到有效的治疗。相关脏器肝、肾：手术比麻醉对肝肾的影响更大。重度肝功能不全的患者危险性极高，不宜行任何择期手术。肝病急性期除急症外禁忌手术。凡有肝实质性病变、黄疸者，术中术后易出现凝血机制障碍，可发生DIC或原发性纤容。阻塞性黄疸易影响肠道屏障功能。黄疸病人迷走神经张力升高，易出现胆心反射，也易出现急性肾功衰。麻醉药物影响（略）内分泌（略）糖尿病患者术前准备术前糖尿病控制标准：无酮血症，尿酮阴性。空腹血糖小于8.4（最高11.1mmol/L)，尿糖阴或弱阳性。糖尿病病人易发生心肾功能不全，关节活动受限，伤口愈合延迟和神经血管病变等。糖尿病急性并发症：低血糖，糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷。外周神经病变，可能影响到区域麻醉的选择，可能增加外周神经病变。自主神经病变，易导致误吸及循环不稳定性。术前有心脏自主神经病变的病人（体位性低血压和休息时心动过缓），麻醉中能突发心动过缓或低血压