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JINGZHOUHOSPITAL骨科三病区七月份护理查房任晶胸椎骨折伴截瘫病人的护理JINGZHOUHOSPITAL概述临床表现治疗方法护理问题及护理措施出院指导JINGZHOUHOSPITAL•概述•脊柱骨折和脱位约占全身骨折的5％，其中颈椎损伤最多见约占43％，其次是腰椎和胸椎分别为27％和20％。脊柱损伤男性明显多于女性，约占82％。多发于战争、地震、建筑伤、交通伤和运动伤。JINGZHOUHOSPITAL-4-临床表现伤部疼痛活动受限X线、CT、MRI检查有严重的外伤史JINGZHOUHOSPITAL-5-治疗药物治疗手术治疗伴有脊髓损伤者应大剂量甲强龙静滴治疗。椎体切开减压内固定治疗。JINGZHOUHOSPITAL病史简介•床号：38李昌红男61岁•诊断：日1.胸4椎体骨折•2.胸髓损伤并截瘫•患者于2014年7月18日8AM骑摩托车意外摔倒，当即感觉胸部以下感觉和运动功能丧失，左肩部疼痛，伴随活动受限，无昏迷，喷射性呕吐，大小便失禁等症状，未行任何诊治，立即被人送到我院，入院后行拍片检查后诊断为：1、胸4椎体骨折2、胸髓损伤并截瘫。JINGZHOUHOSPITAL•T36.6°СP78次/分R19次/分BP125/80mmHg•推车入病房，神志清楚，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，呼吸音清，腹部软，被动体位。脊柱居中，活动可，双上肢运动感觉可，腰椎无侧弯，T10-12棘间及双侧椎旁压痛（+），双下肢麻痛，稍肿胀，活动受限。改良Ashworth分级双下肢肌张力均为2级，双膝阵挛（+），双踝阵挛（+），双下肢深感觉减退。病史简介JINGZHOUHOSPITAL病史简介•于2014年7月25日在全麻下行“胸椎管后路减压术+胸5椎体骨折切开复位内固定术。”术后返回病房，神清呼吸平稳，腰背部伤口无渗血，伤口引流管一根，行负压引流，留置尿管通畅。JINGZHOUHOSPITAL辅助检查•MRI检查示：胸5椎体压缩性骨折，并相应层面椎管狭窄及脊髓受压。JINGZHOUHOSPITAL护理评估（术前评估）•全身评估：•评估患者现病史、外伤史、既往史、过敏史•是否使用阿司匹林、活血化瘀类药物•有无冠心病、高血压病、糖尿病•意识、体温、脉搏、呼吸、血压•专科评估：•评估患肢血液循环情况、患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀、肿胀的程度、动脉搏动•有无肺炎、感染、血栓•疼痛部位程度和性质•安全风险压疮、坠床、跌倒等风险JINGZHOUHOSPITAL护理评估（术后评估）•生命体征：意识、体温、脉搏、呼吸、血压•专科情况：患肢肿胀、疼痛肢端血运、感觉运动、伤口渗血及引流液的量、颜色、性状•并发症：深静脉血栓、切口感染、神经和血管损伤及便秘•安全风险：•管道滑脱：8分•压疮：16分•跌倒：3分•自理能力:20分JINGZHOUHOSPITAL护理问题P1疼痛:与疾病有关P2焦虑:与担心疾病及预后有关P3有神经进一步损伤的可能:与腰3爆裂性骨折有关P4躯体移动障碍:与腰椎骨折有关P5有皮肤完整性受损的可能:与骨折需长期卧床有关P6相关知识缺乏:缺乏术前术后等配合知识JINGZHOUHOSPITAL7月18日P:疼痛与骨折损伤有关I：1.指导病人绝对卧床休息2.指导其正确翻身动作（轴线翻身）3.必要时遵医嘱予以双氯灭痛霜塞肛4.予以心理安慰，予以舒适的环境，转移注意力O：7.1822:00疼痛缓解JINGZHOUHOSPITAL7月18日P:排尿方式的改变:与保留导尿有关I:1.妥善固定尿管，防止滑脱、受压、扭曲、堵塞2.每日会阴部擦洗两次，每周更换尿袋一次，严格无菌操作3.鼓励患者多饮水4.定时开放尿管，训练膀胱功能5.观察尿液的性质、量、颜色0:1/8尿管未拔。JINGZHOUHOSPITAL7月19日P：焦虑与担心疾病及预后有关I：1.介绍床位医生、护士，关心体贴病人，倾听病人主诉。2.告知相关知识，介绍成功病例，增加患者信心。3.提供舒适环境。0：7.2415:00患者情绪稳定JINGZHOUHOSPITAL7月20日P:体温升高,上午10pm查体温38.9℃。I:1.保持室温适宜。2.物理降温。3.药物降温。O:7.2011:00体温恢复正常。JINGZHOUHOSPITAL7月28日P:跌倒的风险I:1.掌握患者的基本情况，评估患者跌倒的风险因素（行动需要协助，服用降压药和利尿药），跌倒评分3分2.嘱患者穿防滑鞋，下床活动时家属扶行或用助行器。3.保持地面清洁干燥。灯光照明良好，病房设施摆放合理。O:患者住院期间未发生跌倒JINGZHOUHOSPITAL7月28日P:压疮的风险I:1.压疮是脊髓损伤患者主要的并发症。2.压疮的防治包括定时翻身压疮是脊髓损伤患者主要的并发症。3.压疮的防治包括定时翻身，减压；注意营养，保持皮肤清洁干燥，避免烫伤、擦伤的皮肤损伤。发生压疮后原则上保守治疗，如果长期不愈，应采用手术治疗。压疮评分9分。O:患者住院期间未发生压疮。JINGZHOUHOSPITAL护理诊断：P1疼痛:与疾病有关P2焦虑:与担心疾病及预后有关P3有神经进一步损伤的可能:与腰3爆裂性骨折有关P4躯体移动障碍:与腰椎骨折有关P5有皮肤完整性受损的可能:与骨折需长期卧床有关P6相关知识缺乏:缺乏术前术后等配合知识JINGZHOUHOSPITAL护理诊断：P7有引流低效的可能:与术后放置引流管有关P8排尿方式的改变:与保留导尿有关P9有感染的危险:与长期卧床抵抗力下降有关P10便秘:与长期卧床有关P11康复知识缺乏:缺乏康复锻炼知识JINGZHOUHOSPITAL7月25日P:有引流低效的可能:与术后放置引流管有I:1.妥善固定伤口引流管，防止其扭曲受压，打折，保持引流通畅。2.观察并记录引流液的量及颜色。3.翻身时注意防止引流管牵拉滑脱等。0:7.2710:00引流管已拔除，未发生扭曲、受压、滑脱。JINGZHOUHOSPITAL7月25日P：有感染的危险与长期卧床抵抗力下降有关I:1.严格执行无菌操作2.病房减少陪客，定时空气消毒3.鼓励患者深呼吸、咳嗽咳痰4.遵医嘱应用抗生素5.监测体温、血象的变化0:7.3117:00患者体温、血象正常JINGZHOUHOSPITALP：便秘与长期卧床有关I:1.指导病人多饮水，进食粗纤维易消化食物。2.创造适合的排便环境及充足的排便时间。3.指导腹部按摩，刺激肠蠕动。4.遵医嘱使用甘油灌肠剂外用。5.指导患者清晨空腹喝蜂蜜水，多吃水果。0:7.2215:00患者大便已解。JINGZHOUHOSPITALP:康复知识缺乏缺乏康复锻炼知识I:1.向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，要持之以恒。2.告诉患者腰背肌、股四头肌的锻炼方法。3.向心性按摩大小腿肌肉，3-5次/天，30分钟/次，平时将关节置于功能位。4.嘱病人每天勤做深呼吸和有效咳嗽。JINGZHOUHOSPITAL功能锻炼•第一阶段：（共3-5天）•①仰卧位直腿抬高运动及下肢屈伸运动：防止神经根粘连，初次由30°开始，保持时间由15秒开始逐渐增加，10次/组，2-3组/天。•JINGZHOUHOSPITAL功能锻炼•②踝关节背伸背屈运动：每个动作保持10秒，重复20次/组，3-4组/天。JINGZHOUHOSPITAL功能锻炼•第二阶段：（主要做腰背肌锻炼）①5点支撑法：（术后两月）平卧于硬板床上，用头，双脚，双肘5点支撑，将臀部抬起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。JINGZHOUHOSPITAL功能锻炼•②3点支撑法：（术后两月）平卧于硬板床上，用头、双脚3点支撑，将臀部撑起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。JINGZHOUHOSPITAL功能锻炼•③4点支撑法：即拱桥支撑法（术后两月）平卧于硬板床上，用双手、双脚将身体全部撑起，呈拱桥状。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。JINGZHOUHOSPITAL功能锻炼•④飞燕点水法：（术后两月）俯卧与硬板床上，头，双上肢，双下肢后伸，腹部接触床的面积尽量小，呈飞燕状。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。JINGZHOUHOSPITAL功能锻炼指导：•1.扩胸，深呼吸运动：增加肺活量，促进换气，预防肺部并发症。•2.踝关节背伸，膝关节的屈伸运动：可避免影响以后的下地行走。•3.直腿抬高练习:防止神经根的粘连。•4.双下肢按摩：预防深静脉血栓。•5.股四头肌的等长收缩锻炼。•6.腰背肌锻炼：增强腰背肌力。JINGZHOUHOSPITAL并发症预防•泌尿系统：病人如无泌尿系感染症状，应将尿管改为定时开放，使膀胱有胀有缩。这一生理刺激有助于建立反射性膀胱，同时也可避免长期不膨胀而形成挛缩性膀胱。数周后拔除尿管，训练排尿功能。可以用手掌轻轻按压下腹部，协助排尿。通过训练尽量达到病人自行排尿。JINGZHOUHOSPITAL•肌肉萎缩：加强功能锻炼，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动，特别加强未瘫痪部分的主动运动。如利用哑铃或拉簧锻炼上肢及胸背部肌肉，为扶拐下地做好准备；同时可在仰卧位或仰俯卧位积极锻炼腰背肌。病情稳定后尽早开始起坐、离床。在上肢的帮助和上身的带动下，借助辅佐工具，如双杠、支具、四退拐等，下地练习站立和行走。通过练习增强生活自理能力，可使患者树立信心。并发症预防JINGZHOUHOSPITAL•肢体畸形：畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾髋关节易发生屈曲内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动髋关节而造成。因此，每天均应最大幅度的活动髋关节，注意充分伸直和外展，防止关节僵硬。后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持髋关节伸直和外展位并施加被动活动；膝关节易发生屈曲畸形，应每日数次将膝关节完全伸直；踝关节和足趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾，在后期下地活动时成为极大的障碍，甚至行手术矫正，须保持功能位，加强功能锻炼每日2-3次，每次10-15分钟左右。并发症预防JINGZHOUHOSPITAL出院指导•鼓励患者树立战胜疾病与痛苦的信心和勇气•继续佩戴腰部支具3个月，练习蹲坐的时间视病情而定。•坚持腰背肌锻炼和腹肌练习，运动量勺情递减•坚持肢体的功能锻炼•术后3个月内禁止拾重物，早期不做腰部屈伸及旋转动作，尽量减少脊柱活动•术后2个月及半年定期门诊复查，如有不适随时就诊。JINGZHOUHOSPITAL出院指导按医嘱服药卧床3个月加强锻炼JINGZHOUHOSPITAL