脑卒中院前急救诊疗指导规范

脑卒中院前急救诊疗指导规范玉溪市急救中心陈才顺2018.9.13北京前言据统计,2013年中国卒中的年龄标化患病率为1114.8/10万人，年龄标化发病率246.8/10万人，是我国的第一位死因，其中缺血性卒中占70-80%。我国脑卒中超越恶性肿瘤跃居死因顺位首位陈竺.中华人民共和国卫生部.2008年全国第三次死因回顾抽样调查报告显示：我国脑血管病已经超越了恶性肿瘤，成为我国第一位的死亡原因脑血管病恶性肿瘤呼吸系统疾病心血管病损伤和中毒单位：1/10万在中国脑卒中已经是成人致残首要原因，3/4脑中风患者出现不同程度残疾3.王文志.中国脑卒中流行病学特征和社区人群干预.中国医学前沿杂志(电子版).2009;1(2):49-53.4.王拥军.脑血管疾病与认知功能障碍.中华内科杂志.2005;44(11):872-873.5.梁丽婵.中风后早期抑郁症的护理.按摩与康复医学.2011;60:147:148.每4名脑卒中患者中，有3名出现不同程度残疾每3名患者中，有2名出现认知障碍每2名患者中，有1名出现卒中后抑郁每2名患者中，有1名出现痴呆我国脑卒中防治形势严峻•我国脑卒中发病率以每年8.7%的速度不断上升•每年有250万中国人新发卒中•每年有160万中国人死于卒中•现存脑卒中患者近700万•卒中致残率高达75%•卒中复发率超过30%•每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币2009年卒中死亡粗率，相比2006年：城市地区上升1.41倍农村地区上升1.44倍城乡地区脑血管病粗死亡率变化趋势Stroke.2011Dec;42(12):3651-3654.中国医学前沿杂志（电子版）,2011,3(3):1-3.中国心脑血管病报告2011我国卒中后备人群庞大•血脂异常患者至少2亿••肥胖者7000万，超重者2.4亿吸烟人数3.5亿，被动吸烟人数5.4亿•……中国心脑血管病报告2011.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-1101.高血压糖尿病高血脂肥胖吸烟其他••我国高血压患者已超过2亿人，每年增加1000万新患者糖尿病患者已达9000多万，糖尿病前期患者约1.5亿急性缺血性卒中(acuteischemicstroke，AIS)的救治能力是检验脑卒中救治效率的试金石。近年来，AIS治疗发展迅速，快速的血流重建是治疗的核心，包括重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、尿激酶静脉溶栓和机械取栓。急性缺血性卒中发病4.5～6小时缺血半暗带区血供减少区核心坏死区发病30分钟发病1分钟发病2小时时间就是大脑！！！Stroke.2006;37:263-266大血管闭塞时，神经结构迅速丢失神经元突触有髓纤维00:01:00190万140亿12,000米00:00:013.2万2.3亿200米时间就是大脑时间就是大脑——越早溶栓，预后越好汇总分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET等7项溶栓治疗研究，共纳入3670例患者，结果证实：越早溶栓，获益越多，且3h内溶栓获益最大15.LeesKR,etal.Lancet.2010;375:1695-1703.3h内获益最大注：功能完全独立，即mRS0-1；NNT，即每使1例患者功能完全独立对缺血性卒中发病4.5h内的患者，应该按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA或尿激酶溶栓治疗；对于发病时间超过4.5h，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶溶栓。时间就是大脑——越早溶栓，预后越好我国卒中治疗现状堪忧中国卒中登记研究：对全国132家具有代表性的医院进行了调查52.4%63.8%52.4%建立卒中单元63.8%医院急诊科有神经专科医生21.5%1.6%Stroke,2011,42(6):1658-1664.21.5%的急性卒中患者在发病3小时内送至急诊1.6%接受rt-PA溶栓院前延误是导致AIS患者不能在时间窗内到达可开展溶栓治疗医疗机构的重要原因之一推荐意见1。加强患者对卒中认识的教育。2。推荐患者及家属使用快速卒中识别工具，如“中风120”。3。推荐患者及家属通过紧急医疗救护服务入院。4。建议院前急救人员参与到针对公众的卒中科普教育中。院前教育推荐意见：1。推荐调度员使用标准化工具如CPSS等快速识别卒中患者，加快紧急医疗救护服务的反应2。一旦考虑疑似卒中，应该釆用最高优先级派遣符合卒中急救要求的救护车3。在急救车到达现场前，调度员可以通过电话指导患者(家属或看护人员)进行简单的自救4。建议根据当地情况，尽可能详细地设定快速的卒中反应目标时间，并定期对时间点遵循情况进行质控急救响应在接到120急救电话时，调度员作为卒中院前急救的第一个环节，承担着询问、识别、调度和指导等多方面的工作，应能够根据呼救方提供的信息和症状、体征对疾病进行初步判断，快速识别疑似卒中的患者。识别潜在卒中患者是正确调度的前提。(一)呼叫受理辛辛那提院前卒中评分（CincinnatiPrehospitalStrokeScale,CPSS）寻找下列体征之一（任何一个异常强烈提示卒中）：口角歪斜（令病人示齿或微笑）正常：两侧面部运动对称异常：一侧面部运动不如另一侧上肢无力(令病人闭眼，双上肢伸出10秒)正常：双上肢运动一致或无移动异常：一侧上肢无移动，另一侧下落言语异常（令病人说：辛辛那提的天空是蓝色的）正常：用词正确，发音不含糊异常：用词错误，发音含糊或不能讲优先派车可以帮助缩短脑卒中救治时间。一旦考虑疑似卒中，应该釆用最高优先级派遣车辆。瑞典一项研究显示，优先派遣可以显著缩短发病到到院的时间，使溶栓率从10%提高到24%，(二)急救派车现场评估推荐意见：1。推荐急救人员对疑似卒中人员所在的环境进行评估，应保证后续的现场处置处于安全的地点。2。推荐急救人员迅速检查患者的心跳、呼吸。若呼吸、心跳骤停，则立即进行心肺复苏；若不存在呼吸、心跳骤停，则迅速完成生命体征的测量，包括血压、脉搏、呼吸、氧饱和度以及血糖。(三)快速抵达3。推荐应用卒中评估量表如CPSS，LAPSS或FAST来迅速有效地识别AIS，应用G-FAST、FAST-ED等来识别AIS-LV0患者。4。迅速获取患者的发病时间，询问患者发病时的症状、体征及可能的发病原因等，同时需要快速获取其他病史：包括用药史(精神类药物、降糖药、降压药、抗凝抗血小板药物等)、手术史、过敏史、既往病史(癫痫、脑卒中、TIA、糖尿病、高血压、高脂血症、房颤等)。5。推荐对院前急救人员定期进行专项培训，提高其识别的速度和准确度现场评估推荐意见：目前临床上用于院前卒中筛查的工具有：CPSS、FAST、洛杉矶院前卒中量表(LAPSS)等。FAST敏感性79-85%，特异性68%。CPSS敏感性44-95%，特异性23-96%。LAPSS可以降低CPSS的假阳性率，其敏感性74-98%，特异性4-97%。三个量表共同的局限性是不能很好地识别后循环卒中。目前AHA推荐院前使用CPSS或LAPSS，而欧洲常用FAST卒中评估洛杉矶院前卒中筛检表（LosAngelsPrehospitalStrokeScreen，LAPSS）1.病人信息2.病史提供者3.病人处于基线水平（或无局灶体征及意识障碍）的最后时间筛检标准：4.年龄大于45岁5.无癫痫发作史6.症状持续时间小于24小时7.病人无卧床或乘轮椅限制不符合排除，若符合继续下一条8.血糖在60-400mg/L(3.3-22.2mmol/L)之间9.查体：观察明确的不对称体征面部表情（示齿）（正常？低垂？）握拳（正常？力弱？不能？）上肢力量（正常？摇摆？坠落？）根据上述检查，病人仅有单侧力弱（非双侧），不符合则排除10.项目4.5.6.7.8.9全部符合则符合LAPSS筛检标准11.如果符合LAPSS卒中标准，立即电话通知接诊医院，否则继续选择适当的治疗协议。（注意：即使未符合LAPSS标准仍可能是卒中患者）研究表明，改良的FAST(G-FAST)评分可用于院前筛查AIS-LV0并决定是否送往高级卒中中心/国家(高级)示范卒中中心，在评分≥3分时，敏感性88.7%，特异性39.1%，准确度50.8。该评分量表使用简便，已被中国台湾普遍采用作为院前识别大血管闭塞的工具。此外，辛辛那提院前卒中严重程度评分CPSS亦可用来预测LVo，如果CPSS评分≥2分，预测NIHSS≥15分(预示LV0)，敏感性89%，特异性73%)。洛杉矶运动评分(LAMS)亦可以迅速有效预测LV0，LAMS≥4分，预测LV0敏感性89%，准确性85%。卒中现场评估和分类转运评分(FAST-ED)≥4分预测LV0的敏感性60%，特异性89%卒中评估≥4分预测LV0洛杉矶运动评分(LAMS)预测LV0，LAMS≥4分美国国立卫生研究院神经功能缺损评分（NIHSS）≥6分预测LV0原始病史必须记录患者的发病时间。询问患者症状表现形式症状出现时间及发病原因等。若为睡眠中起病，则将最后表现正常的时间作为发病时间。除获取发病相关的简要病史以外，同时需要快速获取其他病史：包括用药史(精神类药物、降糖药、降压药、抗凝药、抗血小板药物等)、手术史、过敏史、既往病史(癫痫、脑卒中、TIA糖尿病、高血压、高脂血症、房颤等)。了解病史有助于卒中的诊断和鉴别断(四)既往史评估EMS的急救效率和质量是影响卒中患者预后的重要因素，加强相关急救人员的专业培训是提高卒中院前急救能力的前提。EMS急救人员需熟知卒中的危险因素、临床表现以及急救流程规范。(五)院前急救人员专项培训推荐意见1。必须评估血糖，当患者血糖低于70mg/dL(3.9mmo/L)时，推荐使用葡萄糖治疗2。推荐在院前及发病24h内使用心电监护，心电图检查亦有必要3。缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理，推荐根据卒中亚型及其合并症而定，避免过度降低血压；对有低血压(指血压显著低于病前状态或收缩压120mHg)的疑似卒中患者，给予平卧位或者适当补充生理盐水四、现场处置4。对颅内压增高的患者应降低颅内压，避免扩张血管5。推荐对可以耐受平躺且无低氧的患者取仰卧位，对有气道阻塞或误吸风险及怀疑颅内压增高的患者，建议床头抬高15-30°6。推荐上车后给予鼻导管吸氧，必要时给予面罩吸氧并保持患者血氧饱和度超过94%。7。推荐对没有补液禁忌的低血压患者适当输注生理盐水8。不妨碍转运的前提下可提前放置留置针9。在有条件的救护车上可以提前采集患者的血样，完善部分检测(比如长期口服华法令的患者检测INR值)。对于装备车载CT的救护车，可以及时完成头颅CT检查，排除颅内出血10。避免因院前急救而延误转运，院前急救措施可在转运途中完成。紧急处置(1)保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，如有意识障碍或延髓麻痹影响呼吸功能或者发生误吸者，需建立人工气道并给予辅助呼吸。紧急处置(2)血糖评估：当血糖低于70mg/dL(3.9mmol/L)时需要使用葡萄糖治疗。如果意识清楚能进食者，可给予15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)，如果意识障碍或不能进食者，给予50%葡萄糖液20-40m1静推，每15min监测血糖1次，直到纠正低血糖紧急处置(3)血压：卒中早期是否需要积极降压仍存在争议。缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，避免血压急剧下降。对有低血压(指血压显著低于病前状态或收缩压120mHg)的疑似卒中患者，给予平卧位或者适当补充生理盐水。紧急处置(4)颅内压：急性颅内压升高常常合并头痛、呕吐以及视神经乳头水肿。凡疑似有颅内压升高的患者应密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化。伴有颅内高压的患者需进行降低颅内压处理，患者釆取头高20°-30°卧位，可给予静滴甘露醇，必要时也可使用甘油果糖或速尿。保持呼吸道通畅，防止血液中二氧化