中毒性细菌性痢疾

中毒性细菌性痢疾中毒型细菌性痢疾中毒型细菌性痢疾(中毒型菌痢)，是急性细菌痢疾的危重型。起病急骤，突然高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克、昏迷。本型多见于2-7岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。病原是痢疾杆菌，属于肠杆菌的志贺菌属，分A、B、C、D四群（志贺菌、福氏菌、鲍氏菌、宋内氏菌），我国以福氏志贺菌多见。志贺菌内毒素从肠壁吸收入血后，引起发热、毒血症及急性微循环障碍。中毒型菌痢可发生脑水肿甚至脑疝，出现昏迷、抽搐及呼吸衰竭，是中毒型菌痢死亡的主要原因。【病因及发病机制】【病理】中毒型菌痢肠道病变轻微，多见充血水肿，个别病例结肠有浅表溃疡，但全身病变重，多脏器的微血管痉挛及通透性增加，突出的病理改变为大脑及脑干水肿，神经细胞变性及点状出血，肾小管上皮细胞变性坏死，部分病例肾上腺充血、皮质出血和萎缩。【临床表现】潜伏期多数为1-2天，短者数小时，起病急，发展快，高热可＞40℃（少数不高），迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻，也有在发热、排便后2-3天始发展为中毒型。根据其主要表现又可分为以下三型。1、休克型（皮肤内脏微循环障碍型）主要表现为感染性休克。2、脑型（脑微循环障碍型）因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、呕吐、头痛；、血压偏高，心率相对缓慢。随病情进展很快进入昏迷、频繁或持续惊厥。瞳孔大小不等、对光反射消失，呼吸深浅不匀、节律不整、甚至呼吸停止。此型较严重，病死率高。【临床表现】3、肺型（肺微循环障碍型）又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒型痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。4、混合型上述两型或三型同时或先后出现，是最为凶险的一种，病死率很高。严重病例常合并DIC、肾衰竭，偶可合并溶血尿毒综合症。【临床表现】【实验室检查】1、大便常规病初可正常，以后出现脓血黏液便，镜检有成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞。2、大便培养可分离出痢疾杆菌3、外周血象白细胞总数多增高至（10-20）×109/L以上。中性粒细胞为主，并可见核左移。当有DIC时，血小板明显减少。【实验室检查】4、免疫学检测目前已有应用荧光物质标记的痢疾杆菌特异性多价抗体来检测大便标本中的致病菌，方法各异，都较快速，但特异性有待进一步提高。5、特异性核酸检测采用核酸杂交或PCR可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，具有灵敏度高、特异性高、快速简便等优点。2-7岁健壮儿童，夏秋季节突然高热，伴反复惊厥、脑病和（或）休克表现者，均应考虑中毒型菌痢，可用肛拭子或灌肠取粪便镜检有大量脓细胞或红细胞可初步确诊。本病应注意与高热惊厥、流行性乙型脑炎、流行性脑膜炎、尿道感染、坏死性出血性小肠炎等疾病相鉴别。【诊断与鉴别诊断】【治疗】病情凶险，必须及时抢救。1、降温止惊可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗法。惊厥不止者，可用地西泮0.3mg/kg肌肉注射或静脉注射（每次最大剂量≤10mg）;或用水合氯醛40-60mg/kg保留灌肠；或肌注苯巴比妥钠每次5-10mg/kg。2、感染性休克的治疗扩容、纠正酸中毒、维持水电解质酸碱平衡、改善微循环、糖皮质激素。【治疗】3、防治脑水肿或呼吸衰竭保持呼吸道通畅，给氧。首选20％甘露醇降颅压，剂量为0.5-1g/(kg.次)静注，每6-8小时一次，疗程3-5天，或与利尿剂交替使用，可短期静脉推注地塞米松。若出现呼吸衰竭应及早使用呼吸机。4、抗菌治疗为迅速控制感染，通常选用两种痢疾杆菌敏感的抗生素静脉滴注。因近年来痢疾杆菌对氨苄西林、庆大霉素等耐药菌株日益增多，故可选用丁胺卡那霉素、头孢噻肟钠或头孢曲松钠等药物。谢谢！！