浅谈脏腑辨证

浅谈脏腑辨证一，什么是脏腑？中医思维运用最成功的物质演化观，是“通天下一气耳”。宇宙，一气所演，生命，一气所化，“人之生，气之聚也，聚则为生。散则死。……故万物一也”(庄子.知北游)。“烦气为虫，精气为人”。《洛书原理》所说：“太极一气产阴阳，阴阳化合生五行，五行既萌，遂生万物”。太极即精元之气，生命，以元气为演化根源；以阴阳五行揭示出的宇宙五程演化律，为生命演化的程序设计。生命是进化的结果，脏腑，也是合着五行谱序演化而来。脏腑同源演化，都由先天之精特化形成的统一细胞演变而来。这与现代医学的干细胞说不谋而合。脏腑，是生命演化中形成的内源性器官。中医与现代医学对诠释同一脏腑有不同的理论，这是由时代与思维方式的不同造成的。中医注重功能，现代医学注重解剖。二，什么是脏腑辨证？脏腑辨证，是在认识脏腑生理功能、病变特点的基础上，将四诊所收集的症状、体征及有关病情资料，进行综合分析，从而判断疾病所在的脏腑部位及其病性的一种辨证方法。简言之，即以脏腑病位病性为纲，对疾病进行辨证。脏腑辨证的意义，是能够较为准确地辨明病变的部位。通过八纲辨证，可以确定证候的纲领，通过病性辨证，则可分辨证候的具体性质，但此时尚缺乏病位的判断，因而并非完整的诊断。由于脏腑辨证的体系比较完整，每一个脏腑有独特的生理功能、病理表现和证候特征，有利于对病位的判断，并能与病性有机结合，从而形成完整的证候诊断。所以，脏腑辨证是中医辨证体系中的重要内容，是临床辨证的基本方法，是各科辨证的基础，具有广泛的适用性，尤其适用于对内、妇、儿等科疾病的辨证。脏腑辨证的基本方法，首先是应辨明脏腑病位。脏腑病证是脏腑功能失调反映于外的客观征象。由于各脏腑的生理功能不同，所以它反映出来的症状、体征也不相同。根据脏腑不同的生理功能及其病理变化来分辨病证，这是脏腑辨证的理论依据。所以熟悉各脏腑的生理功能及其病变特点，则是脏腑辨证的关键所在。其次是要辨清病性。脏腑辨证不单是以辨明病变所在的脏腑病位为满足，还应分辨出脏腑病位上的具体性质。病性辨证是脏腑辨证的基础，如在脏腑实证中，有寒、热、气滞、血瘀、水、湿、痰、等不同；在脏腑虚证中，又有阴、阳、气、血、精、津虚之别，只有辨清病性病机，才能得出正确的诊断，为治疗立法提供确切依据。三，脏腑辨证的发展。早在《黄帝内经》中对脏腑辨证已从理论上进行了阐述，《内经》云：“治病务求于本，本于五脏阴阳”，在“邪气脏腑病形”、“经脉”、“本脏”等诸篇为藏象学说和经络学说之本源。东汉张仲景所著《金匮要略》将脏腑病机理论运用于临床，在“脏腑经络先后病脉证第一”、“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七”、“胸痹心痛短气病脉证治第九”、“腹满寒疝宿食病脉证治第十”、“五脏风寒积聚病脉证并治第十一”等篇目均有论及，奠定了脏腑辨证的基础。华佗《中藏经》有专论五脏六腑虚实寒热生死顺逆脉证等篇，首创脏腑辨证之八纲，即“虚实寒热生死顺逆”，在其《中藏经》中提出：“脏腑辨证，首论阴阳”的总规律使脏腑辨证初具系统性。晋皇甫谧《针灸甲乙经》对《素问》《灵枢》和《明堂孔穴针灸治要》三部文献进行了分类整理，有关脏腑辨证部分集中在精神五脏论第一、五脏变腧第二、五脏六腑阴阳表里第三、五脏六腑官第四、五脏大小六腑应候第五、津液五别第十三、五色第十五数篇中，从篇名可以看出，《针灸甲乙经》对前期文献脏腑辨证是以五脏和六腑为整体进行系统整理的，说明当时的脏腑辨证内容具有以脏腑为单位的系统性与完整性。孙思邈《备急千金要方》对脏腑辨证理论体系的第二次系统整理：自《中藏经》的第一次系统整理后，脏腑辨证理论体系经过《脉经》《诸病源候论》等著作的进一步发挥，至《备急千金要方》对其进行了第二次大规模的系统整理。（《辅行诀脏腑用药法要》因未能流传后世，而未能在脏腑辨证体系的承传中发挥作用，故本文在此不论），在上述诸书的理论基础上补充了方证证治的内容，使脏腑辨证理论与实践充分结合，具有了指导临床的实际意义。《备急千金要方》脏腑辨证的特点主要有：（1）脏证腑证各自成体系：该书脏腑各卷自成体系，具有独立性，同时腑又从属于脏，互为表里的脏腑复合证位列脏卷之中。如肝胆俱虚证、肝胆俱实证列于肝脏卷，心小肠俱虚证、心小肠俱实证列于心脏卷。（2）脏腑证以虚实为纲：脏腑证以虚实为纲，分为虚实两大类证，实与热，虚与寒有严格的对应关系。如肝脏证有肝虚寒、肝实热、肝胆俱虚、肝胆俱实，余脏腑同此。（3）脏腑证具有独立性：各脏腑证均列有对治方剂，脏腑证具有游离于疾病以外的独立性，间或参与疾病辨证。如肝实热证下五方，肝虚寒证下六方，心小肠俱实证下四方，心小肠俱虚证下二方，可见当时脏腑证与病具备同等的论治单元上的完整性。（4）凭脉辨证：《备急千金要方》每一脏腑证均有特征性脉象，脉象的特异性是判断脏腑证病位与病性的根本依据。这种定位方法与今之脉理无大差异，如“左手关上脉阴实”为肝实热证的脉象，“右手关上脉阴实”为脾实热证的脉象。易水学派张元素对脏腑辨证的第三次系统整理：宋金元时期，刘完素的脏腑六气病机学说运用运气学说的理论将脏腑病变的病因与六气联系起来，仍然以虚实寒热为脏腑病变的基本病机，提出了脏腑本气虚实的学术观点。与河间同时期的易水学派张元素对脏腑辨证进行了又一次系统整理，从脏腑的生理、脉象、证候特点、预后、治则治法、用药用方等方面做了全面阐述。（1）以虚实寒热为脏腑辨证的基本纲要：张元素对脏腑证整理的脉络仍然是以虚实寒热为辨证的基本纲要，以补虚、泻实、温寒、清热为基本治则，在脏腑辨证的框架上完全沿用了《中藏经》和《备急千金要方》的模式，说明直到宋金元时期，脏腑辨证的基本框架仍然与两汉、隋唐时期相同，并没有本质上的变化。（2）提出药物归经与引经报使理论：张元素对脏腑辨证最大的贡献是提出了药物归经与引经报使的理论，极大地补充和发展了药物学理论，为药物与脏腑之间的对应关系指明了方向，使具体药物与脏腑证之间的对治关系愈发明晰，为后世脏腑辨证的专题研究铺平了道路。（3）创立法象制方原则：同时，张氏又根据河间的六气为病学说创立了法象制方原则，将临床治疗法则归纳为五大类，即风制法、暑制法、湿制法、燥制法、寒制法。此法象制方原则不仅可应用于外感，也可应用于内伤，故而对脏腑辨证的制方同样具有根本上的指导意义。法象制方原则的出现，使时方派有了根据病机进行处方的直接依据，也可以说，法象制方原则是时方派产生的重要原因。从李东垣开始，脏腑辨证的研究真正转向专题研究，其著名的“内伤脾胃，百病由生”的学术观点成为脾胃学说的理论核心。（1）脾胃病总赅百病：东垣内伤脾胃，百病由生之“百病”的含义，从脏腑的角度讲，脾胃居中央，其病变必影响四方，若脾胃受病，肝心肺肾均可受其影响而致病，故东垣重点阐述了肾之脾胃虚与肺之脾胃虚的两脏兼证问题。从这个角度讲，今临床脾胃科所涉及的疾病就不应该是比较单纯的脾胃病变，而应该涵盖了临床各科（内科）。（2）脾胃分论的形成：东垣脾胃论，用药偏向于温燥，重视脾而忽略胃，为后世医家所诟病。明代缪希雍发挥脾阴学说，以酸甘柔润之剂补养脾阴，至清代叶天士创立养胃阴学说，使胃病从脾病中分离出来，拥有了独立的辨证论治模式。至此，脾胃学说基本画上了一个圆满的句号，建立起了一个完整的辨证论治体系。东垣之后，丹溪兼通刘、张、李三家，提出了著名的相火论。相火寄于肝肾二部，其性内阴而外阳，相火妄动则煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。可以认为此相火论启迪了明季温补学派，将其进一步深化为肾命学说。（1）命门为肾间动气：温补学派对肾命学说的发挥影响深远，其中，命门为肾间动气理论的提出为肾命学说的形成奠定了基础，具有里程碑式的意义。孙一奎与赵献可将命门置于两肾之间，摒弃了《内经》《难经》“命门者目也”、“左肾为肾，右肾为命门”的观点，以命门水火代替两肾的作用，直接以太极与卦象之理阐述肾与命门的结构与原理，使肾命学说获得理论上的升华，在脏腑辨证发展史上具有重大意义。（2）命门为真阴之脏：张介宾的《真阴论》将真阴视为真阳之根本，将阴虚证与阳虚证均归结为真阴亏损，“无水无火，皆在命门，总曰阴虚之病”，以补真阴之法通补阴虚证与阳虚证，为虚损证的治疗开辟了新的理论与实践法则。扶阳学派以扶阳为主导，其理论亦以肾命为核心，故此可认为温补学派也是本学派之一源。郑钦安与温补学派一样，以坎卦卦象“一阳陷于二阴之中”阐释命门水火的关系，以真阳为人身立命之根本。据此，扶阳学派提出“人身立命在于以火立极，治病立法在于以火消阴”的指导思想，以附子为扶阳第一要药，四逆汤为扶阳第一要方，在温补学派的基础上又有了长足的发展，使肾命学说的理论内涵更加丰富。近几十年来，不断对古代医籍的整理和总结，形成了较为完善的脏腑辨证理论体系，较早地编入到高等中医药院校教材之中，并迅速在全国得到推广应用。四，脏腑辨证的应用。（一）、心心的生理功能：1.心主神明情志，《内经》说：“心者，……神明出焉。”“心者，五脏六腑之大主也。”“忧愁思虑则伤心。”“心气虚则悲，实则笑不休。”2.心主血脉，《内经》说：“诸血皆属于心。”“心者，其充在血。”3.心开窍子舌，其华在面，《内经》说：“心主舌。”“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”“心者，其华在面。4.汗为心液，《内经》说：“心为汗。”“夺血者无汗，夺汗者无血。”心证：1.心阳（气）虚弱证；2.心血（阴）不足证；3.痰蒙神明证；4.痰火扰心证；5.心血瘀阻证；6.心火炽盛证。心病兼证：心配小肠。《内经》说：“心合小肠。”“小肠者，化物出焉。”“心移热于小肠。”《诸病源候论》说：“心主血，与小肠合。若心家有热，结于小肠，故小便血也。”小肠证：1.小肠虚寒证，2.小肠实热证，3.小肠气痛证。（二）、肝肝的生理功能：1.肝主谋虑疏泄。，《内经》说：“肝者……谋虑出焉。”“肝主疏泄。”“肝藏血，血舍魂。”“肝在志为怒。”“悲怒气逆则伤肝。”“肝病者两胁下痛引少腹，令人善怒、善恐……”2.肝主藏血，《内经》“肝藏血，血舍魂。”“饮食人胃，散精于肝。”3.肝主爪筋，《内经》说：“肝生筋。”“肝之合筋也，其荣爪也。”“肝者，其华在爪，其主在筋。”4、肝开窍于目《内经》说：“肝主目。”“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”“目得血则能视。”肝证：1.肝气郁结证；2.肝火上炎证；2.肝阳上亢证；4.肝阴不足证；5.肝胆湿热证肝病兼证：肝配胆。《内经》说：“肝合胆。”《景岳全书》说：“肝气虽强，非胆不决，肝胆互济，勇敢乃成。”胆证：1.胆虚证，2.胆实证。（三）、脾脾的生理功能：1.脾主运化，《内经》说：“脾胃者……五味出焉。”“脾为胃行其津液者也。”“饮食人胃，游溢精神，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”2.脾统血，《内经》说：“脾统血。”3.脾开窍于口，其华在唇，《内经》说：“脾主口。”“脾之合肉也，其荣唇也。”“脾气通于口，脾和则口能知五味矣。”4.脾主肌肉、四肢，《内经》说：“四肢皆禀气于胃，而不得至径，必因脾乃得禀也。”《李东垣》说：“脾胃俱旺，则饮食而肥，脾胃俱虚，则不能食而瘦。”5．脾舍意，《内经》说：“脾藏意。”“忧愁而不解则伤意，意伤则愧乱，四肢不举。”《千金方》说：“脾藏者意之舍，意者存忆之志也。”脾证：1.脾气虚弱证，2.脾阳虚弱证，3.寒湿困脾证，4.湿热蕴脾证。脾病兼证：脾与胃，《内经》说：“脾合胃。”《叶天士》说：“纳食主胃，运化主脾，胃宜降宜和，脾宜升宜健。”胃证：1.胃寒证，2.胃热证，3.胃虚证，4.胃实证。（四）、肺肺的生理功能：1、肺主治节（主气）（相当于呼吸功能），《内经》说：“肺者……治节出焉。”“诸气皆属于肺。”2.肺主肃降，通调水道，《内经》说：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。3.肺合皮毛，《内经》说：“皮毛者，肺之合也。”“太阴者（肺），行气温于皮毛者也。”“肺主一身之皮毛。”4.肺开窍于鼻，（《内经》说：“肺主鼻。”“五气入鼻，藏之于肺，肺有病鼻为之不利。”“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”肺证：1.肺气虚弱证2.肺阴虚亏证3.风邪犯肺证4.痰湿伏肺证5．饮停胁下证6.寒饮伏肺证7.痰热蕴肺证肺病兼证：肺合大肠，《内经》