长QT综合征

长QT综合征与尖端扭转型室速长QT综合征是一组以心室复极延长（QT间期延长）为特征、并可引起尖端扭转性室速（TdP）、室颤导致晕厥，甚至心源性猝死（SCD）的综合征。参与形成快反应心肌细胞动作电位的主要离子流示意图：A、正常动作电位；B、心力衰竭时动作电位。快速激活型延迟整流性外向钾电流（Ikr）和缓慢激活型延迟整流性外向钾电流（Iks）的区别快速激活成分（IKr）慢速激活成分（IKs）组织来源豚鼠心肌、兔、猫、狗、羊、中晚期胚胎小鼠、人心房心室肌等豚鼠心肌、蛙心肌、狗、羊、早期胚胎小鼠、人心房心室肌等，不存在于大鼠、猫、兔心肌细胞基因和定位HERG，定位在m11,h7q35-36mink+KvLQT1，定位在h21q22+h11p15.5电流特征快速激活，电导~10pS,内向整流缓慢激活，电导~5pS,无内向整流或外向整流电流衰减现象无有异丙肾上腺素与温度无影响增强主要阻滞药多非利特,索他洛尔，奎尼丁胺碘酮,吲哒帕胺尖端扭转性室速（TdP）心电图特征：QRS综合波的尖端沿着心电图等电位线环绕，通常扭转一次包括5-12个同一尖端指向的QRS综合波A、一次无效的EAD；B、成功触发的EAD；C、一串触发的EAD早期后除极（EAD）：又称3时相膜震荡电位，发生在动作电位的2相平台期或3相早期，由慢内向离子流——Ca2+、Na+内流引起T波与U波心电图T波是心外膜细胞、中层M细胞和心内膜细胞复极二、三时相动作电位的代数和。中层与心外膜电位差为正则T波正向；其差为负则T波负向在病理条件下的T波形成，反映心室复极异质性的过程正常U波产生于希蒲系细胞的APD延长，异常大U波可以是T波的一部分M细胞APD明显长于内外层心肌细胞，尤其常见于LQTS患者，QT间期大致反映M细胞的AP时程的程度，而M细胞APD延长是产生EAD并导致触发活动形成的先决条件因此，M细胞在心室复极延迟，QT间期延中起重要作用LQTS分类先天性LQTS：–JLNS（Jervell-Lange-NielsonSyndrom）：常染色体隐性遗传（少见）：先天性耳聋、晕厥、恶性室律失常、猝死。–RWS（Romano-WardSyndrom）：常染色体显性遗传（多见）：不伴耳聋。后天性LQTS：抗心律失常药、电解质紊乱、心律失常。A间歇-依赖性LQTSB肾上腺素-依赖性LQTS1、药物引起2、电解质异常低血钾低血镁3、营养不良4、严重心律失常完全性AVBSSS1、典型性（特发性）LQTSJLN综合症Romana-Ward综合症散发性LQTS2、非典型性LQTS休息时T波和U波正常蛛网膜下腔出血等颅内疾病手术引起自主神经损伤急性婴儿死亡综合症先天性长QT综合征流行病学：发病率2/万LQTS基因突变率：美国：1/5000-7000，全国约5万病人我国：约20万人有LQTS基因缺陷死亡率：非治疗情况下，第一次晕厥后第一年死亡率21%，10年内50~80%cLQTS发生机理：离子通道病：离子通道基因突变→离子通道功能障碍→复极离子流（IK）↓和/或除极离子流（Ｃa2+/Na+）↑→复极延长→EAD及心室复极离散度增大（TDR）→触发性心律失常（TdP）→晕厥、SCD分子生物学类型染色体位点基因离子通道LQT111p15,5KVLQT1IKsLQT27q35-36HERGIkrLQT33p21-24SCN5AInaLQT44q25-27不明Ca2+/CDPKII（？）LQT521q22,1-22.2Mink与KVLQT!共同编码IKs各型CLQTS电生理特点：比例（%）电生理变化LQT150APD延长，复极化减慢且不均一，QT间期延长，易发生TdP及VT。LQT245也使QT间期延长，另外还是III类药物的靶点，细胞外低钾可进一步减弱外向钾流LQT35Ina在AP复极过程中反复开放，导致复极延缓，平台期延长，QT间期延长。LQT4有高的Af发生率，认为与酶影响了复极电流的激活，使复极离散度增大。LQT5IKs减弱，APD延长获得性LQTS亚临床遗传缺陷，是CLQTS的不同表型？先天性LQTS临床特点诱因：–LQT1与5者90%发生于运动或情绪激动时–LQT3者90%发生于休息与睡眠–LQT2对于突然强大的声音或噪音尤为敏感严重室律失常：TdP或室颤QT间期延长有或无耳聋先天性LQTS高危分层预测因素—预测发生急性心脏死亡1、反复发作性晕厥2、常规正确内科治疗无效3、心脏停跳幸存者4、先天性耳聋5、女性6、QTc600ms7、与同龄比，心率相对过缓8、家族成员有症状9、在其家族中的很年轻成员发生过急性心脏死亡先天性LQTS心电图特征一、QTc间期的测定和诊断意义QTc=QT/RR1/2(Bazett公式)缺点：当心率大于90bpm时结果不准确通常认为QTc大于440ms考虑QT间期延长正常男性不超过470ms，女性不超过480ms注意：一部分先天性LQTS的QTc正常。12％基因异常者ＱＴ间期正常，30％在ＱＴ在临界，即40％患者不能单用ＱＴc诊断。先天性LQTS心电图特征二、T波电交替T波电交替是ECG显示T波的形态、幅度和/或极性呈现交替出现现象，可发生在间歇-依赖性和肾上腺素-依赖性LQTS患者发作TdP之前，是一个重要的预后指标T波电交替可在休息期间出现，但更多见于情绪紧张或身体过度劳累时cLQTS2患者出现T波电交替，表现在V1导联U波的形态和极性交替和II导联U波的幅度交替先天性LQTS心电图特征三、T波与U波形态的诊断意义T波与U波形态异常对QT间期正常或近似正常患者的诊断很有帮助。显著异常的大U波和U波电交替更有助于诊断，尤其当QTc正常或不太长时更具有诊断价值T波与U波异常可因交感神经过度兴奋而更加明显崔长宗（2001）根据ST-T形态判断cLQTS类型的可靠性可达70-100%先天性LQTS心电图特征cLQTS1的ST-T形态T波基底间期增宽是cLQTS1的特征先天性LQTS心电图特征cLQTS2的ST-T形态cLQTS2通常具有T波幅度较小和/或双峰（切迹）的特征先天性LQTS心电图特征cLQTS3的ST-T形态由于ST段延长而T波明显延长出现是cLQTS3的特征后天性LQTS延长QT间期的药物主要是影响钾离子通道Ikr，与导致cLQTS2的是同一个通道，提示两者可能存在病理生理上的相关性。药物引起的LQTS的患者可能是遗传学上存在亚临床的轻型LQTS的易感患者。后天性LQTS的发病机制胺碘酮除阻滞Ikr外，还阻滞Iks，Ikr分布于M细胞，Iks分布于外膜和内膜下心肌。阻滞Iks可缩小跨壁复极离散，因此虽有QT延长，但不发生TdP。如有低钾血症或与其他延长QT的药物合用，则可发生TdP。先天性LQTS诊断计分一、ECGAQTc0.483（无药物或其他影响者）0.46-0.4720.45（男）1BTdP（除外后天性原因）2CT波电交替1D3个导联中T波有切迹1E静息心率低于同龄正常值2%0.5二、临床病史A晕厥与体力或精神有关2B晕厥与体力或精神无关1C先天性耳聋0.5三、家族史A家族中有确定的LQTS者1B直系中有30岁以下无法解释的SCD者0.5≤1分，可能性小；2-3分，可能为LQTS；≥4分，可能性大*晕厥与TdP共存时仅取其一计分，家族史中两项不同时计分心电图鉴别cLQTS基因型QT间期ＳＴ段Ｔ波LQT1中度延长缩短基底增宽，时限延长LQT2中度延长延长振幅降低，双峰、双向或切迹LQT3显著延长延长延迟出现，窄高肾上腺诱发试验对LQTS分型肾上腺输液对LQTS1、LQTS2和LQTS3有鉴别诊断意义。刺激交感神经可产生能反映LQTS1、LQTS2和LQTS3患者心室复极离散度的QT间期和T波顶峰-T波终末的间期呈现基因特异反应尖端扭转型室速的紧急处理一、室颤或昏迷——非同步电除颤二、停用延长QT间期和不必要的药物尖端扭转型室速的紧急处理三、采用抑制早期后除极的药物1、镁盐治疗：镁可能具有阻滞钠离子流的作用而达到预防TdP硫酸镁2g，2-3分钟静注，可重复1-2次（每隔5-15分钟），或续以2-4mg/min静滴2、钾盐治疗3、利多卡因：1mg/kg于2分钟以上静注，可重复一次；如有效，可静滴1-4mg/min尖端扭转型室速的紧急处理四、必要时用镇静剂，例如咪达唑拉5mg五、增加心室频率以缩短QT间期1、心脏起搏：特别适用于心动过缓和长间歇2、异丙肾上腺素治疗：不能用于cLQTS，慎用于缺血性心脏病患者六、β受体阻滞剂：用于cLQTS1、β受体阻滞剂为首选–缩短QT间期，减少晕厥和猝死发作。–有32%的5年复发率，本身心率慢者不能耐受。2、左侧星状神经节切除术（LCSD）：可大量减少心脏事件发生，5年总猝死率8%，总存活率94%，对β受体阻滞剂治疗后仍晕厥发作者应选用。3、针对离子通道的治疗：–钾通道开放剂：尼可地尔对LQT1，2患者有效，增加复极外向流，减小复极离散度，缩短ＱＴ间期，抑制触发活性和TdP–补钾——LQT2–钠通道阻滞剂：LQT3cLQTS的长期治疗cLQTS的长期治疗4、永久性起搏器治疗5、ICD：-常推荐用于β受体阻滞剂和LCSD治疗后仍发晕厥者；β受体阻滞剂期间有心跳骤停者；或首次心脏事件是心跳骤停者。-不能预防TdP，但能预防TdP引起的室颤-继续服用β阻剂6、无症状者的治疗：有不同意见，40岁以下确诊者治疗．后天性LQTS的长期治疗通常后天性LQTS不需要长期治疗，可在紧急治疗后消除发病原因永久性心脏起搏器治疗仅适用后天性LQTS起源于导致TdP的永久性心动过缓或长间歇，包括AVB和BTS的患者