肝脏良性肿瘤影像诊断

肝脏非常见良性肿瘤影像诊断淮北矿工总医院CT、MRI室李永2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室22018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室22018/11/202目录局灶性结节增生（FNH）肝腺瘤（hepaticadenoma）血管平滑肌脂肪瘤（HAML）炎性假瘤（IPL）淮北矿工总医院CT、MRI室2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室32018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室32018/11/203一.局灶性结节增生(FNH)临床与病理FNH是肝细胞来源的病变，肝脏第二位最常见的良性病变，占肝原发肿瘤的8%，主要见于青年女性，20-50岁多见，男女比例约1:8。具体病因不明，可能与血管畸形或损伤所致的肝细胞反应性改变有关。患者多无症状，少数可出现上腹部疼痛；淮北矿工总医院CT、MRI室2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室42018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室4病理表现：边缘清楚的单发肿块（95%），内为增生的肝细胞、胆管和Kupffer细胞，无包膜，中央为富含血管的星状纤维瘢痕，肝细胞形态正常，围绕纤维间隔生长，但肝小叶及胆管失去正常结构及形态；肿块生长速度与血供平衡，不会迅速增长，通常不发生出血或者坏死2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室42018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室52018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室5影像学表现CT表现：肿块密度均匀，呈等或略低密度，部分病灶内见低密度瘢痕，呈星芒状或不规则形（20-40%），钙化少见；增强后动脉期除瘢痕外，肿块显著强化，有时可见粗大扭曲的供血动脉（66.7%），位于病灶中央或周边，瘢痕早期无强化；门脉期和延迟期肿块呈等或略低密度，境界不清，中央瘢痕延迟强化为其特点；对病变诊断的关键是门脉期与正常肝脏等密度并一直保持，而在延迟期没有迅速退出。2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室62018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室6不典型表现：中心无瘢痕：瘢痕不明显假包膜样强化：肿块压迫邻近血管及肝组织瘢痕无强化：瘢痕为胶原性，缺乏血管2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室72018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室7典型FNH：动脉期肿块显著强化，星状瘢痕延迟强化2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室82018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室82018/11/208FNH：动脉期强化显著，在门脉期显示为等密度，未见明确疤痕.淮北矿工总医院CT、MRI室2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室92018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室92018/11/209FNH：延迟扫描瘢痕无强化、假包膜征淮北矿工总医院CT、MRI室2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室102018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室10MRI表现：等T1等T2改变为其典型表现：与FNH由正常肝细胞构成有关；T1WI呈等或略低信号，中心瘢痕为更低信号，边缘不清，病灶中心或周边可见流空血管；T2WI等或略高信号，中心瘢痕呈高信号（80%），与瘢痕内慢血流有关；钆剂多期增强扫描表现与CT相同；肝细胞特异性对比剂增强后延迟扫描强化与正常肝组织类似，肝胆期信号稍高于肝组织；2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室112018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室11典型FNH：等T1等T2表现，中央瘢痕延迟强化2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室122018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室12瘢痕延迟强化及假包膜：由于FNH的假包膜为压迫周围正常组织以及一些灶周血管和炎性侵润，因此在T2上为高信号。而HCC的假包膜主要为纤维成分在T1，T2上为低信号。2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室13FNH：肝细胞特异性造影剂增强扫描肝胆特异期2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室142018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室142018/11/2014二.肝腺瘤临床与病理起源于肝细胞，占良性肿瘤10%，通常发生在无肝硬化的基础上，多见于育龄期妇女，与口服避孕药及类固醇有关，停药后可自行缩小消退，糖原累积、营养不良和嗜酒者亦可发生；临床一般无任何症状，较大病灶可引起上腹部不适，肿瘤有自发致命性出血倾象（30%），可出现腹痛、休克等；肿瘤有恶变为HCC可能（肿瘤大于5cm或甲胎蛋白水平升高）。淮北矿工总医院CT、MRI室2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室15边缘清楚，包膜完整，可多发（20%）。腺瘤易发生中央坏死和出血，主要是由于血管供应仅限于肿瘤的表面。腺瘤细胞似正常肝细胞，呈梁索状排列，间有少量结缔组织和毛细血管，肿瘤内无汇管和成熟胆管，内有脂质成分，可见坏死、出血及钙化；2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室162018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室162018/11/2016CT表现平扫肿瘤呈略低或等密度，合并脂肪肝时呈高密度，瘤内新鲜出血呈高密度，陈旧出血和囊变呈低密度；有时瘤周见低密度环（为瘤周被挤压含脂肪空泡的肝细胞）；肿瘤血供丰富，动脉期实性区域显著强化，门脉期及延迟扫描病灶呈等或略低密度，包膜可延迟环状强化，出血及囊变区始终无强化。但恶性病变的强化较周围肝实质密度下降快，在后期一般变为较低密度。腺瘤常可见高密度出血灶，破裂时合并包膜下血肿。淮北矿工总医院CT、MRI室2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室172018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室172018/11/2017淮北矿工总医院CT、MRI室假包膜和脂肪沉积出血2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室182018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室182018/11/2018延迟期腺瘤显示的包膜环淮北矿工总医院CT、MRI室2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室19MRI表现T1WI呈略低、等或略高信号，T2WI呈略高信号，信号不均匀，与正常肝组织信号接近，可显示完整或不完整的低信号包膜；正反相位成像有助于腺瘤的诊断；增强后动脉期肿瘤明显强化，但不均匀，门脉期及延迟扫描成等或低信号，可见包膜延迟强化；2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室202018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室202018/11/2020淮北矿工总医院CT、MRI室正相位反相位2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室21T2WIT1WIInoutF/SArterialPortalDelayed腺瘤:女，24岁，超声发现肝脏实质性占位2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室22腺瘤：肝胆期排泄受阻，呈高信号T1WIT2WI动脉期门脉期肝胆期2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室232018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室232018/11/2023大约7%的病人在腺瘤内的CT可检测出脂肪，MRI可以更好地显示，但无特异性。MRI检查对出血更敏感。超过30%的病人可以看到低密度/低信号的假包膜，此包膜在延迟扫描时可强化。5%的病人可显示粗点钙化。淮北矿工总医院CT、MRI室2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室24诊断要点：患者年龄轻，有易感因素；无肝硬化；病灶内见脂肪、易出血和假包膜；血供丰富；2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室252018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室252018/11/2025三、肝脏血管平滑肌脂肪瘤（HAML）临床与病理多见于女性罕见的肝脏间叶源性良性肿瘤由血管、平滑肌和脂肪3种成分以不同比例构成，无包膜分为四型：混合型、平滑肌型、脂肪型、血管型，以混合型多见（70%）淮北矿工总医院CT、MRI室2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室262018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室262018/11/2026CT表现脂肪成分的存在是AML的特征之一（多少不一）典型表现（混合型）：病灶内同时含有低密度脂肪、软组织成分及血管影为特征，脂肪呈斑块或条片状分布，软组织成分动脉期明显强化并持续至门脉期，呈略高或略低密度。脂肪型：与脂肪瘤类似，脂肪密度为其特征之一平滑肌型：动脉期及门脉期强化均略高于周围肝组织，术前准确诊断困难血管型：强化方式类似血管瘤淮北矿工总医院CT、MRI室中心血管影：血管影位于病灶中心或边缘，明显强化为其特征之一，呈粗大或扭曲细小的血管，脂肪成分中见到血管影更具诊断意义；2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室27AML，脂肪内中心血管征2018/11/2028淮北矿工总医院CT、MRI室2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室29AML，中心血管征MRI表现：因AML成分复杂，各种成分有自己的信号特点血管：长T1长T2改变平滑肌：长T1等T2改变脂肪：短T1稍短T2改变2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室302018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室31CT平扫T1WIf/sT2WIf/s正相位反相位DWI动脉期静脉期平衡期肝左外叶AML2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室322018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室322018/11/2032鉴别诊断与HCC鉴别：AML内为成熟脂肪细胞，而HCC为肝细胞脂肪变性，正反相位成像可进行鉴别。鉴别关键点：脂肪密度的检测，软组织血管影的显示（尤其中心血管征）及强化峰值、动态变化，以及脂肪分布形态，包膜的有无，肝硬化的背景等。淮北矿工总医院CT、MRI室肝脏常见含脂病变弥漫脂肪变性（最常见）–均匀性脂肪肝–不均匀性脂肪肝局灶病变脂肪变性（常见）–HCC–腺瘤–局灶性脂肪肝–其他病变如FNH罕有脂肪变性含脂肪组织–AML–包膜下假性脂肪瘤（少见）–脂肪瘤或肉瘤，畸胎瘤（罕见）2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室33脂肪组织（肥肉）–脂肪细胞组成的大小不一的组织块–脂肪细胞内充满甘油三酯，几乎无水脂肪变性（非脂肪细胞内进油）–非脂肪细胞–胞浆内甘油三酯异常沉积液态脂肪（肥肉熬出的油）–甘油三酯从细胞内析出–几乎是纯甘油三酯，基本没有细胞成分–体温下为液态，冷却标本内常呈半固态2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室34不同的含脂状态的影像学特征脂肪组织→CT值-40~-120HU→同相位高信号，反相位中心高信号，周边环状低信号→小块脂肪与小灶脂肪变性的区分可进行高分辨同反相位成像→T1WI脂肪抑制后，信号明显减低脂肪变性→CT难以检出轻度，难以确认中度，重度CT值0~-25HU→同相位等或略高信号，反相位相应区域信号衰减→T1WI脂肪抑制后，中重度脂肪变性信号减低含液态脂肪的囊腔→CT密度均匀，密度更低，CT值-95~-160HU→同一囊内如有其它液体，呈现液平面→囊壁破裂、油滴溢出→MRI信号，与脂肪组织相似2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室352018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室352018/11/2035淮北矿工总医院CT、MRI室2018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室362018/11/20淮北矿工总医院CT、MRI室362018/11/2036四、肝脏炎性假瘤（IPL）临床与病理为肝脏少见良性病变，是各种致炎因子引起的肝脏局部组织炎性细胞浸润和纤维组织增生为病例特征的肿瘤样病变；病因可能和感染、机体免疫状态、胆道梗阻有关分为三型：硬化性假瘤，黄色肉芽肿型和浆细胞肉芽肿型淮北矿工总医院CT、MRI室多数直径小于3cm，形态为不规则形、类圆形、三角形、哑铃形或葫芦形等，有较完整包膜；内为炎细胞浸润，伴有纤维组织增生；同一病灶不