霍乱的预防与控制

霍乱的预防与控制万州区疾控中心副主任医师罗超2009.4.霍乱的预防与控制霍乱是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，起病急、传播快，是亚洲和非洲大部分地区人群腹泻的重要原因之一，属国际检验传染病，在我国属于甲类传染病。典型的患者剧烈腹泻和呕吐，导致脱水、肌肉痉挛，重者周围循环衰竭和肾衰竭。一般以轻症多见，多带菌者，但重症及典型患者治疗不及时常易导致死亡。霍乱病原学霍乱弧菌是霍乱的病原，该菌是一种能运动呈弧型的革兰氏阴性菌，该病原菌分成139个血清群，其中O1和O139可引起霍乱流行。自从1820年霍乱传入我国后，每次世界性大流行均波及我国。解放后我国政府积极落实防治措施，1949年后古典生物型霍乱在我国被控制。由于对外交往频繁，20世纪60年代埃尔托生物型霍乱又传入我国沿海一带。目前在我国的霍乱主要是O139型。霍乱的传染源霍乱患者和带菌者是霍乱的传染源，其中轻型和隐型感染由于病情轻不易确诊，因而不能及时被隔离和治疗，在疾病传播上起着重要的传播作用。霍乱传播途径霍乱是经粪-口传播的传染病，患者及带菌者的粪便和排泄物污染水源和食物后引起传播。其次是日常生活接触、苍蝇、蟑螂亦可导致传播。近年来发生的埃尔托生物型或O139霍乱弧菌，均能通过污染的鱼、虾等水产品引起远距离传播。人群易感性人群对霍乱弧菌普遍易感，本病隐性感染较多，而有临床症状的显性感染则较少。病后可获一定免疫力。能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体，但亦有再感染的报告。流行季节与地区在我国霍乱流行季节为夏秋季，以7—10月为多。流行地区以沿海一带如广东、广西、浙江、江苏、上海等省市为多。远程输入传播时有发生（人员、海产品）。发病机制人体食入霍乱弧菌后是否发病，主要取决于机体免疫力和食入弧菌的量。人体若能分泌正常的胃酸且不被稀释，则可杀灭一定数量的霍乱弧菌而不发病。霍乱弧菌经胃抵达肠道后，在小肠碱性环境中霍乱弧菌大量繁殖，并产生霍乱肠毒素，并与肠粘膜上皮细胞结合，刺激肠粘膜隐窝细胞过度分泌水、氯化物及碳酸盐。同时抑制肠绒毛细胞对钠和氯离子的吸收，使水和氯化钠等在肠腔积累，因而引起严重水样腹泻。霍乱肠毒素还能促使肠粘膜杯状细胞分泌增多，使发现水样便中含大量粘液。此外腹泻导致的失水，使胆汁减少，因而粪便可成“米泔样”。临床症状典型病例病程可分三期1、吐泻期以剧烈的腹泻开始，继而出现呕吐。一般不发热，仅少数有低热。腹泻是发病的第一个症状，其特点为无里急后重感，多数不伴腹痛，排便后自觉轻快感。粪便初为黄色稀便，后为水样便，以黄色水样便多见。腹泻严重者排出白色混浊的“米泔水”样大便。一般发生在腹泻之后，不伴恶心，多为喷射性呕吐。呕吐物初为胃内食物，继而为水样，严重者亦可呕吐“米泔水”样物。轻者可无呕吐。2、脱水期由于剧烈的呕吐与腹泻，使体内大量水分和电解质丧失，因而出现脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。严重者出现循环衰竭。本期病程长短，主要决定于治疗是否及时和正确与否。一般为数小时至2—3日。3、恢复期或反应期腹泻停止，脱水纠正后多数患者症状消失，尿量增加，体力逐步恢复诊断标准：有下列之一者，可诊断为霍乱。1、有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性。2、霍乱流行期间，在疫区内有典型的霍乱腹泻和呕吐症状，迅速出现严重脱水，循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养未发现霍乱弧菌，但并无其它原因可查者。如有条件可作双份血清凝集素试验，4倍上升者可诊断。3、疫源检索中发现粪便培养阳性且前5日内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。疑似诊断：具有以下之一者可做出疑似诊断。1、具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未肯定前。2、霍乱流行期间与霍乱患者有明确的接触史，并发生泻吐症状，而无其它原因可查者。疑似患者应进行隔离、消毒，作疑似霍乱的疫情报告，并每日作粪便培养，若连续2次粪便培养阴性，可作否定诊断，并作疫情订正报告。鉴别诊断：治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以抗菌和对症治疗。霍乱的预防措施（一）控制传染源及时发现患者和疑似患者，进行隔离治疗，并做好疫源检索，这是控制霍乱流行的重要环节。这方面我国已有成功的经验。1、建立腹泻肠道门诊所有城乡医院均应建立肠道门诊或诊室，接诊所有患者。以便及时发现患者和疑似患者，进行隔离治疗和做好疫情报告，以防传染源扩散。2、对密切接触者进行粪检和预防性服药，密切接触者应进行粪便培养检查每日1次，连续2日，第一次粪检后给予服药可减少带菌者，一般应用多西环素200mg顿服，次日口服100mg。儿童每日6mg/kg，连服2日。亦可应用诺氟沙星，每次200mg，每日3次，连服2日。3、搞好国际卫生检疫和国内交通检疫，一旦发现患者或疑似患者，应立即进行隔离治疗，并对交通工具进行彻底消毒。（二）切断传播途径加强饮水消毒和食品隔管理，确保用水安全，有良好的卫生设施可以明显减少霍乱传播的危险性。在霍乱还没有侵袭和形成季节性流行的地区，制定有效的控制霍乱的计划是对控制霍乱流行的最好准备。长期改善水的供应和卫生设施是预防霍乱的最好方法。对患者和带菌者的排泄物进行彻底消毒。此外应消灭苍蝇等传播媒介。（三）保护易感人群接种霍乱疫苗，对减少患者、提高人群对霍乱的特异性免疫力有一定作用，但不能减少带菌者。免疫持续时间短，仅6个月。因此免疫效果不够理想。霍乱的防治2008年万州区发生暴发疫情1起、聚餐引起、O139血清型、病例4例（实验室确诊3例，临床诊断1例）、无死亡；带菌者114例，罹患率0.5%，感染率14.5%。08年我区霍乱疫情首发病例的报告，暴露出一些问题,部分村级、乡级、区级医务人员霍乱报告意识不强、对疫情不敏感。霍乱防治及肠道门诊具体要求5－11月,三峡中心医院、区人民医院、四人民医院、五人民医院设立规范肠道门诊，并对10%的腹泻病例作霍乱病原学监测，每月3日前报告上月结果，有阳性立即报告。其它及乡镇级医疗单位设立肠道门诊专室，发现可疑病人按照要求及时报告、采样、送检。搞好霍乱防治及肠道门诊“四落实”工作，其具体要求：重庆市霍乱防制准备及肠道门诊工作检查方案传染检查和肠道门诊检查方案-修.doc思想落实1、组织学习：医院领导要组织全体医务人员认真学习《中华人民共和国传染病防治法》和《霍乱防治手册》（第五版）。有学习记录和签到册。2、宣传：在流行季节以黑板报或宣传单等形式向群众宣传肠道传染病防制知识。3、掌握了解传染病及报告的相关知识。组织落实成立以院长为组长的霍乱病防治领导小组和抢救小组，成员包括防保人员、医生、护士及相关工作人员，要有具体的分工和责任制(以文件资料为准)，人员发生变动，文件应做相应调整。物质落实（1）有肠道门诊专桌：有专（兼）职医生，有专用诊疗桌，所在的诊室和诊疗桌上有明显的标识。（2）专桌所在诊室的配置：有纱窗、纱门、输液注射器、检查床、污物桶（要求是较大口径的有盖、有标识的塑料桶）、便盆、血压计、体温表。（特别说明应备有洗手设施）（3）药物及器械：有抢救、治疗药品，消毒药物及器械。药品（物）在有效期内，器械能正常使用。（4）采样液检验室备有碱性蛋白胨水，冷藏保存，标明配制时间在三个月内，清亮透明，无浑浊。各中心卫生院要时常备有碱性蛋白胨水，以适应满足片区霍乱可疑腹泻病人的采样要求，在病人使用抗菌素前采集样品，及时送区疾控中心进行霍乱病原检测。技术落实（1）备有《传染病防治法》和《霍乱防治手册》，备有传染病报告卡。（2）规范的肠道门诊日志，项目齐全，填写完整；做到有泄必登（肠道门诊登记），运行期间其余门诊医生的门诊日志上不能出现腹泻病例登记。片区公共卫生中心要主动掌握所辖乡镇卫生卫生院信息，督促检查肠道门诊工作落实情况，作好检查记录，发现问题及时报告区疾控中心。谢谢！