互联网药品信息服务项目申请表

证书编号：数据核对码：□□□□□□□□□□互联网药品信息服务项目申请表申请单位名称（盖章）申请网站名称申请日期年月日审核机关国家食品药品监督管理局制互联网药品信息服务单位名称互联网药品信息服务申请类别□经营性□非经营性单位地址企业法定代表人邮编电话（区号）传真E-mail网站名称网站主服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）网站其他服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）姓名联系电话传真E-mail网站负责人单位联系人熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况姓名毕业学校/专业对药品管理法律法规和药品知识的熟悉程度□熟悉□一般□熟悉□一般□熟悉□一般上级单位或投资者名称单位地址（详细填写）邮编电话（区号）传真E-mail非收费栏目和主要内容收费栏目和主要内容食品药品监督管理部门意见填表人：填报日期：