血栓弹力图简介

血栓弹力描记图临床应用简介徐医附院麻醉科颜明2一、血栓弹力描记图主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测并指导成份输血。优点：能简化凝血功能障碍的诊断。（Thrombelastography,TEG）31948年，由德国人Harter发明；1980年代，开始广泛用于指导术中输血，取得了良好效果；1995~1996年，开始在心脏外科使用。监测体外循环术中凝血功能；2004年，抗血小板药物疗效监测的血小板图试验上市，成为快速、准确的监测血小板功能的技术。二、血栓弹力图仪的历史42000年，指导术中成分输血和相关凝血药物的使用；2006年，检验科作为凝血检测的筛选和补充；2006年，正式纳入临床选择血制品的客观依据；2006年，抗血小板药物疗效监测。★在我国的使用：5三、血栓弹力图描记仪的原理：承载血标本的测试杯以4°45'的角度和每10秒一周的速度均速转动，一旦血栓形成，置于检测杯血标本中的金属探针受到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动，金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，给电脑软件处理后，便形成TEG曲线。67四、血栓弹力图(血栓弹力图)：8五、血栓弹力图的参数9（一）R时间（R正常为4~8min）1、R时间是血样放在TEG分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。2、R时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长，因血液呈高凝状态而缩短。10（二）K时间（K正常为0~4min）1.从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间；2.评估血凝块强度达到某一水平的速率；3.影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长K值。11（三）α角度1.从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，正常为50°~60°2.α角度与K时间密切相关，影响因素均为Fg和PLT3.α角度不受极其低凝状态的影响，较K时间更全面12（四）最大幅度MA1.正常值为50~60mm2.MA反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性；3.主要受PLT及Fg（质量、数量）影响，PLT的作用要比纤维蛋白原大13（五）A1、是任一时刻曲线两点间的扫描宽度，是血凝块强度或弹性函数，A值用单位mm来计量；2、MA值在确定前与A值相等；3、MA值确定后A值测量血凝块溶解的信息。14（六）TMA时间（timetoMA）1.从凝血开始至MA值确定所需用的时间2.TMA包含血凝块的形成速率，评估形成稳定血凝块所需用的时间。15（七）G1.血凝块强度，即最大切应力强度；2.G=5000A/(100-A)，用单位d/sc来计量；3.G值在MA值确定的同时也被确定。16（八）E（弹性常数）1.E是标准化的G，作为一个弹性常数；2.EMX是最大振幅时的E：EMX=（100×MA）/（100-MA）；（九）TPI（血小板动力学指数）1、TPI=EMX／K2、TPI=ThrombodynamicPotentialIndex，血凝块动力潜能指数：＜6低；6＜正常＜15；＞15高17（十）EPL（EstimatePercentLysis）1.预测在MA值确定后30分钟内血凝块将要溶解的百分比2.EPL=(MA-A30)/MA×100%18（十一）CL301.测量在MA值确定后30分钟内血凝块溶解剩余的百分比。2.CL30＜85%意示处于高纤溶状态，即纤溶亢进；应使用抗纤溶药来纠正。3.CL30=（A30/MA）×100%19CL30=（A30/MA）×100%20LY30=85%LY30=15%（十二）LY301.MA值后30分钟血凝块幅度减少的区域面积；2.LY30＞7.5%意示处于高纤溶状态，应使用抗纤溶药来纠正。21（十三）CI（凝血综合指数）＜-3低凝，-3＜正常＜+3，＞+3高凝（十四）A601.从MA后60min的振幅，测量凝血块的溶解2.正常值=MA-5mm22（十五）TTL1、TTL=Timetolysis溶解时间2、指从MA确定后，曲线幅宽收窄至2mm时所经过的时间23参数意义R凝血反应时间K血细胞凝集块形成时间α血细胞凝集块形成速率MA最大振幅A60最大振幅后60min的振幅LY30MA后30min振幅减小百分率CL30MA后30min血凝块溶解剩余%TEG常用参数24方法R(r)K(k)TMA(m)MA(ma)EMX(mε)minminminmm自然全血10～165～1035～4545～5580～130全血复钙4～82～425～3545～5580～135血浆复钙4～81～320～3050～65105～180参数写法与参考值25正常TEG图26凝血因子缺乏与低Fg的TEG27高凝状态TEG28纤溶亢进TEG2930TEG检测与常规实验室检测的区别项目TEG常规检查操作方便性简单，易学。一个样本，同种试剂，床边可完成。操作复杂，多种样本，不同的试剂，必须在实验室进行。监测范围凝血和纤溶连续的全过程凝血或纤溶过程中的一个点或部分时程血样形式不须处理，全血、血浆、富血小板血浆等都可须处理血样，以血浆或特定血样为主结果定性伴定量的结果，电脑可自动生成多种结果。多为定量结果，仪器自动生成部分结果，结果单一。报告有初步诊断功能，提示医师治疗方案多为数值，没有诊断建议，医师需要自行判断时间15-20分钟每个指标的检测时间不一样参数为国际标准化参数多数非国际标准化DIC诊断快速，早期，有诊断提示需较多实验室指标，不能提供诊断提示，需医师综合判断31六、TEG的应用：1、凝血因子定性分析2、纤维蛋白原的定性分析3、血小板数量与质量的定性分析4、检测血液中是否有肝素的影响5、测定纤溶（Fibrinolysis）活性6、诊断高凝血状态，判断血栓风险327、鉴别术后渗血和出血，准确判断原因8、诊断弥漫性血管内凝血（DIC）9、监测体外循环、心脏介入治疗等的抗凝情况10、监测肝移植手术的出血及凝血状态11、监测抗血小板药物治疗12、指导成分输血及测试治疗效果33（一）凝血因子与凝血状态分析判断患者凝血状态低凝（因子缺乏？抗凝物？）高凝纤溶亢进1.方法枸橼酸抗凝全血+钙普通杯+0.36ml自然全血+高岭土枸橼酸抗凝血浆+钙34◆血栓性疾病：R值、K值明显缩短，MA值增大，见于肾病综合征、尿毒症、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、脑血栓形成，动脉/静脉血栓形成。35◆凝血因子缺乏性疾病：血友病类出血性疾病R值K值显著延长，MA值降低。特别对XIII因子缺乏症的诊断具有特殊的意义。36（二）血小板数量与质量的定性分析◆R值K值明显延长，α角、MA值降低，见于原发性和继发性血小板减少症，血小板功能异常性疾病。◆K值和α角反映Fg水平和部分血小板功能。◆MA为最大振幅，反映血凝块最大强度或硬度，主要取决于血小板质和量，其次是纤维蛋白原水平。37（三）诊断弥漫性血管内凝血（DIC）、测定纤溶（Fibrinolysis）活性◆CL30，是MA后30min振幅占MA的百分比，反映纤溶活动程度；◆区分DIC阶段；◆注意与XIII因子缺乏症相区别。3839（四）监测体外循环、血液含肝素情况(cardiopulmonarybypass，CPB)1.方法●判断各类肝素、低分子肝素及类肝素的使用效果●判定鱼精蛋白中和肝素的残留效果；●判断低凝是否为肝素所致。普通杯肝素酶杯比较各参数，若肝素酶杯结果显著好转，表明有肝素。+0.36ml血+高岭土分别测TEG40▲TEG对低浓度的肝素、类肝素或低分子肝素更敏感，可检测出0.005U/ml的低浓度用量。▲体外循环肝素抗凝时，常规用ACT监测。2.举例比较▲TEG能够综合反映体外循环时的凝血状况，较ACT全面。以心脏直视手术TEG研究为例：41体外循环前后TEG各参数和ACT值(X±s)注：与麻醉前相比，*P＜0．05，**P＜0．Ol与含肝素酶组相比，#P＜0．05，##P＜0．Ol项目鱼精蛋白注射后参考值麻醉前普通组肝素酶组TEGR(min)15~2314.5±4.915.9±5.414.7±3.7K(min)5~107.8±4.68.2±4.66.4±4.0α(°)22~3834.2±11.530.3±13.2##37.1±10.2MA(mm)47~5849.2±8.741.4±9.4**#44.6±9.9**CL30（%）＞9887.8±15.892.1±14.895.6±5.3*ACT(s)100~130134.9±16.0127.7±17.242项目鱼精蛋白注射后麻醉前普通组肝素酶组TEGR(min)14.5±4.9长纠正K(min)7.8±4.6长纠正α(°)34.2±11.5减小（X）增大（X）MA(mm)49.2±8.7减小（显、X）较普通杯长，仍减小（显）CL30（%）87.8±15.8高更高（显）ACT(s)134.9±16.0缩短43②ACT鱼精蛋白注射后缩短，在正常范围内，与体外循环前差异无显著性，说明：虽然残存肝素，但ACT反映不出来，不敏感。①用肝素酶杯检测，R、K、α和MA结果均较普通杯好转，其中α和MA差异明显，说明：血中肝素中和不完全，应补充注射鱼精蛋白（不能中和小分子量肝素）。③MA较术前明显降低，且肝素酶杯测定仍显著低于术前，说明：除肝素外另有原因，应为术中血小板数量明显减少、功能不足而致，需输入血小板矫正；也说明ACT不敏感。44①血小板与异物表面接触，发生粘附、聚集和脱颗粒而被消耗；②血小板机械性破坏、血液稀释、低温；③鱼精蛋白复合物和残余肝素抑制其功能。所以，术后血小板计数降低，血小板表面GPIIb／IIIa受体数量减少，造成粘附、聚集能力下降，是术后出血的主要原因。3.体外循环中血小板减少的原因45（五）肝移植术中血凝情况检测肝动脉内血栓形成的发生率高达5.6%～20.0%,死亡率也达15%～18%。手术后2周内是形成血栓的高危期,一旦出现血栓，移植肝脏将迅速坏死。1.概述：出血、广泛创面渗血肝动脉、门静脉血栓形成（动脉血栓常见）肝移植围手术期，与凝血功能异常相关的并发症主要包括：46①综合诊断患者围手术期的凝血变化②指导围手术期的成分输血和凝血相关药物的使用③及时发现和诊断纤溶亢进的情况④预测高凝状态，预防手术后的血栓发生⑤判断肝素在手术中的影响，及鱼精蛋白中和后的疗效⑥术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险2.TEG在肝移植围手术期的用途：47手术前无肝前无肝后30min新肝前5min新肝后5min新肝后普通肝素酶30min60min120min肝衰组R长长长纠正R+K长长长纠正a减小减小减小纠正MA减小减小减小纠正肝肿瘤组R长纠正长长R+K长纠正长长a减小纠正减小减小MA减小纠正减小减小结论：TEG提示原位肝移植术中的凝血紊乱主要发生在无肝期及新肝早期。肝素酶修正后的全血TEG可提示新肝期体内存在肝素化效应,需用鱼精蛋白拮抗。48（六）监测抗血小板药物治疗1.原理▲TEG检测服用阿斯匹林抗血小板治疗的疗效是否敏感。▲TEG血小板图（TEGPM）检测，通过向病人血样中加入某些血小板受体激活剂，来激活那些没有被抗血小板药物抑制的血小板，得到TEGPM图形。如果治疗有效，TEGPM将显示加入激活剂后，曲线的最大振幅有50%的减少。▲通过在血样中采用不同的血小板受体激活剂，可检测不同药物的效果。49检测项目临床目的和意义AA检测(高岭土+激活剂F+AA)判定使用TXA2类抗血小板类药物（阿斯匹林）的疗效。ADP检测(高岭土+激活剂F+ADP)判定使用抗血小板药氯吡格雷（ADP受体途径）、欣维宁（抗GPIIb/IIIa受体）等的疗效。TEG血小板图检测计算PLT活性受抑制百分率2.方法：枸橼酸钠抗凝全血+钙+高岭土肝素钠全血+高岭土+激活剂F+ADP（或AA）50▲主动脉冠脉搭桥（CABG）手术，在手术后12小时内就建议要求开始抗血小板治疗，大部分经历了CABG手术的病人术后会常规服用阿斯匹林。20%患有长期咽痛的病人会出现阿斯匹林抵抗。因此术后几天后必须重复TEGPM检测。51术后第5天再次TEGPM检测显示阿斯匹林抵抗，因此用氯吡格雷代替阿斯匹林。TEGPM证明，