医疗器械广告审查表

医疗器械广告审查表（示范文本）医疗器械产品名称KTZ型远红外治疗仪（商品名称）广告类别：视声文√.广告主申请单位审查机关按照《注册证》填写产品的商品名称（如有）按照《注册证》填写产品的名称按照广告发布类别填写填写生产企业名称填写广告申请单位名称填表说明1、本表请打印或者用签字笔填写。打印不清晰，或者字迹不清楚者，填写项目不全的，不予受理；2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。广告主北京××医疗器械厂法定代表人王××地址北京市××区××街××号邮政编码100000电话12345678E-mail×××@263.net传真12345678申请单位北京××医疗器械公司法定代表人范××地址（含邮编）北京市××区××街××号,100000经办人刘××电话12345678E–mail×××@sina.com传真12345678医疗器械产品名称KTZ型远红外治疗仪医疗器械商品名称注册证号京药管械（准）字20**第226****号广告类别（视、声、文）文广告时长（视、声）秒计划发布媒体（列出媒体名称）：京华时报，北京晚报等报刊填写营业执照注册地址与拟发布广告的产品《注册证》一致填写拟发布的媒介序号证明文件目录（证明文件附后）1.√国产医疗器械生产企业许可证2.√国产医疗器械生产企业营业执照副本3.√医疗器械注册证（含制造认可表）4.√医疗器械产品使用说明书批件5.医疗器械产品使用说明书6.√医疗器械经营企业许可证7.√医疗器械经营企业营业执照副本8.广告申请单位营业执照副本9.广告经营许可证10.√医疗器械生产企业委托书(非生产企业提出申请时)11.医疗器械产品标准12.√商标证明文件13.专利证明文件14.√法律法规规定的其它能够确认广告内容真实性的证明文件(1)根据广告拟发布的内容，填写须提交的有关资料(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；2、在第14项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。3、非生产企业需提供委托书原件；其它证明文件为加盖企业公章的复印件。广告发布内容（文字、声音样稿和视频分镜头角本粘贴，光盘另附）审查意见：广告审查批准文号医械广审（）第号有效期至年月日粘贴拟发布的广告内容角本此栏由药品监督管理部门填写异地广告审查机关备案意见异地广告备案机关签章：日期：年月日备案申请单位情况单位地址（含邮编）经办人联系电话传真E-mail此栏由药品监督管理部门填写（备案用）